兩種危重評(píng)分在極低出生體質(zhì)量?jī)侯A(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用研究

蔡 燕 馮宗太 王三南

（1 蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生班，江蘇 蘇州 215123；2 蘇州市立醫(yī)院新生兒科，江蘇 蘇州 215002）

極低出生體質(zhì)量?jī)海╒LBWI）的臨床治療難度大、死亡風(fēng)險(xiǎn)高。為便于搶救及醫(yī)患溝通，常用危重評(píng)分評(píng)估其嚴(yán)重程度、死亡風(fēng)險(xiǎn)等，如新生兒急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ及圍生期補(bǔ)充Ⅱ（SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ）、新生兒臨床危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分（CRIB）等[1,2]。目前國(guó)外對(duì)危重評(píng)分應(yīng)用已相對(duì)成熟，如對(duì)VLBWI敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、死亡率等的評(píng)估[3,4]。但國(guó)內(nèi)對(duì)上述評(píng)分應(yīng)用尚少，特別在VLBWI中的應(yīng)用。本研究擬對(duì)我科新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的VLBWI應(yīng)用SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ、CRIB評(píng)分，探討其在國(guó)內(nèi)VLBWI預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2010年3月至2011年6月入住我科NICU的106例VLBWI，男56例（52.83%），女50例（47.17%）。

1.2 方法

提取患兒胎齡、出生體質(zhì)量及評(píng)分所需相關(guān)指標(biāo)等，進(jìn)行SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ評(píng)分、CRIB評(píng)分，根據(jù)預(yù)后分治愈組、放棄組、死亡組。SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ評(píng)分包含：平均血壓、最低體溫、血氧分壓/吸入氧濃度的比率、血pH值、多次驚厥發(fā)作及尿量，SNAPPEⅡ是在SNAPⅡ的基礎(chǔ)上增加“出生體質(zhì)量＜749 g、5min Apgar評(píng)分＜7分、小于胎齡兒”圍生期相關(guān)因素[1]。CRIB評(píng)分包括：出生體質(zhì)量、胎齡、先天畸形、出生12 h內(nèi)最大BE值、最小及最大適宜吸入氧濃度6項(xiàng)指標(biāo)，分值介于0～23之間，分值越高病情越重[2]。首次評(píng)分后病情無(wú)加重者隔天評(píng)分，病情加重者及時(shí)評(píng)分，至病情穩(wěn)定后按隔天評(píng)分，病情加重并持續(xù)惡化者每天評(píng)分；CRIB評(píng)分在生后12h內(nèi)完成。SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ評(píng)分、CRIB評(píng)分均取其最高總分值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

納入的VLBWI中，治愈70例（66.04%），平均胎齡（31.70±2.18）周，出生體質(zhì)量（1330.57±109.23）g；放棄24例（22.64%），平均胎齡（31.67±2.40）周，出生體質(zhì)量（1316.67±114.84）g；死亡12例（11.32%），平均胎齡（29.46±2.07）周，出生體質(zhì)量（1194.17±209.00）g；治愈組與放棄組在胎齡、出生體質(zhì)量間無(wú)明顯差異；但此兩組與死亡組相比，胎齡、出生體質(zhì)量均有顯著差異（P＜0.05）。常見(jiàn)死亡原因有：呼吸衰竭、多器官功能衰竭、肺出血、彌散性血管內(nèi)凝血、顱內(nèi)出血等。

治愈組、放棄組、死亡組的評(píng)分見(jiàn)表1。其中治愈組與放棄組比較，兩評(píng)分間均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；但治愈組、放棄組分別與死亡組比較，兩評(píng)分間均有顯著差異（P＜0.05）。

表1 各組患兒SNAP-Ⅱ+SNAPPE-Ⅱ評(píng)分、CRIB評(píng)分

3 討 論

在NICU中，準(zhǔn)確、早期評(píng)估VLBWI的危重程度，有利于搶救及醫(yī)患溝通工作。因此，各種危重評(píng)分應(yīng)運(yùn)而生，如新生兒危重病例評(píng)分（neonatal critical illness scores，NCIS）[5]，SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ、CRIB評(píng)分等。文獻(xiàn)示我國(guó)2001年制定的NCIS對(duì)足月兒危重評(píng)估效果良好，但無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)其亦適用于VLBWI[6]。這也是本研究舍棄NCIS的原因。SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ是以SNAP為基礎(chǔ)，代表生理狀態(tài)下疾病嚴(yán)重性和死亡風(fēng)險(xiǎn)，包括“平均動(dòng)脈壓、最低體溫、PO2/FiO2比、最低pH、多次抽搐和尿量”6大指標(biāo)，SNAPPE-Ⅱ增加了“出生體質(zhì)量、小于胎齡兒、5分鐘Apgar評(píng)分”，充分體現(xiàn)了圍生期因素在死亡風(fēng)險(xiǎn)中的作用。CRIB評(píng)分于1993年在英國(guó)發(fā)表，是評(píng)價(jià)低出生體質(zhì)量?jī)号R床危險(xiǎn)及疾病嚴(yán)重度的簡(jiǎn)便方法之一，包含“出生體質(zhì)量、胎齡、先天畸形、12h內(nèi)最大BE值、最小、最小適宜吸入FiO2”6項(xiàng)指標(biāo)，指標(biāo)易獲得，但僅適于胎齡＜31周或體質(zhì)量≤1.5 kg的早產(chǎn)兒，評(píng)分時(shí)機(jī)在生后12 h內(nèi)，易受臨床治療、護(hù)理因素影響。與多數(shù)研究相似，本文亦顯示胎齡、出生體質(zhì)量明顯影響疾病危重狀態(tài)，即胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，越易發(fā)生危重狀態(tài)，SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ、CRIB評(píng)分分值越高。

死亡組VLBWI的評(píng)分顯著高于放棄組與治愈組。評(píng)分高提示預(yù)后差可能性大，為繼續(xù)治療與家屬溝通提供一定依據(jù)。本研究也提示雖然放棄組VLBWI的胎齡、出生體質(zhì)量小于治愈組，危重評(píng)分值高于治愈組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而相對(duì)于死亡組，放棄組的胎齡、出生體質(zhì)量要顯著大，危重評(píng)分值明顯低，差異卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此有理由相信，放棄組的中很大一部分VLBWI的危重程度并非如死亡組一般嚴(yán)重，在目前條件下，如予以積極治療仍有望達(dá)到治愈水平。因此，臨床醫(yī)師在與家屬進(jìn)行病情溝通時(shí)，可參考SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ、CRIB評(píng)分，勸告家屬勿輕言放棄，對(duì)進(jìn)一步降低VLBWI死亡，改善預(yù)后有重要意義。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ、CRIB評(píng)分對(duì)VLBWI進(jìn)行危重評(píng)估，可發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，更準(zhǔn)確估測(cè)危重程度預(yù)后情況，有利于臨床決策，指導(dǎo)醫(yī)患溝通，甄別真正危重患兒，減少輕易放棄，對(duì)進(jìn)一步提高VLBWI存活率、改善預(yù)后有重要意義。

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