鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折的臨床療效分析

韓興輝

（山東省平原縣中醫(yī)院，山東 平原 253103）

肱骨近端粉碎性骨折是臨床常見的骨折類型，其發(fā)病率較高，約占全身骨折的5%，多歸類于Neer三部分和四部分骨折，特別在中老年人群中占有相當比例。在老年人群中，大部分的肱骨近端骨折患者都伴有骨質疏松癥。外傷所致肱骨近端骨折往往呈粉碎性，治療較為困難，移位嚴重，手術難度較大，有相當數量伴有肩關節(jié)脫位，骨折固定往往不牢固，給手術中復位及固定帶來難度，除少數老年患者行肱骨頭置換術外，其中大多數患者需行切開復位內固定術，術中如何有效復位，選擇何種固定物，非常關鍵[1]。對于無移位或移位較小的穩(wěn)定骨折而言，保守治療往往會得到較好的治療結果，而對移位明顯或不穩(wěn)定的肱骨近端骨折的治療存在一定爭議，尤其是在骨質疏松患者及粉碎骨折患者，術后的肱骨頭壞死率、殘疾發(fā)生率較高。傳統(tǒng)的內固定方法，效果均不滿意，為了將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，肱骨近端鎖定鋼板逐漸被采用。我院自 2010年1月至2012年1月收治的 60 例肱骨近端骨折患者，采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折，取得良好療效?，F總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2010年1月至2012年1月收治的肱骨近端骨折患者60 例，隨機分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組男14例，女16例；年齡22～64歲，平均36歲；骨折后來院就診時間為24h～6d，平均24h；左側13例，右側17例；按照致傷原因分為重物砸傷10例、機動車撞傷10例、高處墜落傷5例、平地跌傷3例、其他不明原因2例；根據Neer分型，三部分骨折24例，四部分骨折4例，合并肩關節(jié)脫位2例；入院時合并腹腔內臟損傷1例，休克1例，伴有其他部位骨折10例。對照組男16例，女14例；年齡23～65歲，平均38歲；骨折后來院就診時間為24h～7d，平均28h；左側15例，右側15例；按照致傷原因分為重物砸傷9例、機動車撞傷11例、高處墜落傷4例、平地跌傷4例、其他不明原因2例；根據Neer分型，三部分骨折22例，四部分骨折6例，合并肩關節(jié)脫位2例；入院時合并腹腔內臟損傷2例，休克1例，伴有其他部位骨折8例。兩組患者在年齡、性別、就診時間、致傷原因、分型以及合并損傷等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組給予患者肱骨近端鎖定鋼板治療，對照組給予患者肱骨近端鎖定系統(tǒng)治療。具體方法如下: 囑患者取仰臥位，臂叢麻醉或全身麻醉成功后，將患肩墊高。用三角肌、胸大肌切口。切口起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝做一長10～15cm弧形切口，分離頭靜脈，向內側牽開胸大肌及頭靜脈，向外側牽開三角肌，必要時切斷三角肌的前方鎖骨部。沿聯(lián)合腱外側切開肩胛下肌表面筋膜，垂直切斷肩胛下肌，打開關節(jié)囊，暴露肱骨近端，清除骨折處血腫及小骨折塊，盡量避免行骨膜下剝離，保護軟組織和血供，仔細辨認骨折類型，使骨折復位后可用克氏針臨時固定，鋼板近端根據骨折情況用4～6枚鎖定螺絲釘固定，將適當長度的鋼板置于大結節(jié)下5 mm，結節(jié)間溝后緣1 cm。然后在前側或外側找對位標志，螺釘禁忌穿出軟骨面，一般大結節(jié)粉碎或錯位較多，對位標志可靠度差，盡可能在前側找到對位標志將骨折復位，然后用螺釘固定骨折遠端，肩袖損傷患者同期修補，并縫合固定于鋼板縫合孔上。對有明顯骨質疏松及骨缺損者取自體骨或人工骨植骨。通過骨折復位以及內固定治療滿意后，留置負壓引流，拔除克氏針，術后三角巾固定。術后第3天開始肩關節(jié)功能鍛煉，主要是被動的肩關節(jié)前屈、后伸以及外展活動，3周后給予肩關節(jié)的主動運動訓練，在術后6～8周，通過X線片證實骨折愈合后，可以給予抗阻力主動活動鍛煉。

1.3 療效評價標準

90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.4 觀察指標

對上述所有患者均行實驗室檢查 ，即：血常規(guī)、血型、凝血測定、肝功能、腎功能、心電圖、X線及CT等，并做好詳細記錄。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行分析。組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，并以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

經隨訪發(fā)現，觀察組患者的優(yōu)良率為100%，對照組患者的優(yōu)良率為83.33%，觀察組患者的優(yōu)良率明顯高于對照組，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

3 討 論

肱骨近端骨折是一種常見骨折，隨著我國老齡人口的增多，肱骨近端骨折也呈上升趨勢。隨著骨折粉碎程度的增加，骨折預后越差。許多方法被用來治療肱骨近端骨折，包括髓內釘、張力帶同定、鋼板螺釘固定、經皮克氏針固定以及半肩關節(jié)置換等[2]。固定方法的選擇常根據患者年齡、骨折粉碎程度、骨質狀況、骨折塊形狀以及家庭狀況來選擇，術前給予X線片及CT檢查，對骨塊大小、錯位情況、厚薄有充分了解，然后根據病情及患者意見選擇不同的內固定方法。Neer二部分骨折患者可考慮保守治療，三、四部分骨折常需手術治療。穩(wěn)定的復位對于骨折愈合及肩關節(jié)功能恢復是至關重要的。手術治療的目的是骨折復位和穩(wěn)定的固定，以便術后早期功能鍛煉。多數學者認為，骨質量差的二部分骨折，嚴重的粉碎性骨折，大、小結節(jié)受累的二部分骨折以及大多數三部分、少數四部分骨折是切開復位內固定的指征。在臨床工作中，髓外接骨板應用較頻繁，但并發(fā)癥較多，常見有螺釘松動脫出，鋼板斷裂，骨折再移位，肱骨頭被螺釘切割，穩(wěn)定型不足，血供遭到破壞等手術并發(fā)癥。普通接骨板主要適應于骨質好、復位后較穩(wěn)定骨折，而對于粉碎骨折較多使用鎖定鋼板。鎖定鋼板是近幾年問世的治療肱骨近端骨折的內固定器材及技術，它的創(chuàng)新之處在于將常規(guī)加壓接骨板固定技術和生物性內固定器技術完美地整合在一個內植物上，具有較好角穩(wěn)定性，手術中能根據骨折不同情況選擇合適鎖定孔。其特點是螺釘能鎖扣于接骨板上，不存在螺釘松動。達到即刻肱骨近端骨折堅強固定，從而增強了骨折塊、鋼板、螺釘之間的固定強度，起到了內固定支架作用，為患肢能早期功能鍛煉提供良好穩(wěn)定性，降低了骨折復位骨質丟失的危險性，做到了骨折愈合與關節(jié)功能鍛煉同步。肱骨近端粉碎骨折切開復位最困難的問題之一是無對位標志，骨塊遠距離錯位，或骨折往往呈長節(jié)段粉碎，無法尋找確切的骨性對位標志，所以，首先了解肱骨頭的解剖標志，當手術進入到骨折端時，剝離要小心，盡可能保留和尋找有意義的對位標志，無直接對位標志時，肱骨頭關節(jié)面中央為球型，軸面的半徑較額狀面的半徑小2 mm，關節(jié)面外觀似橢圓型，遠端稍尖。因此，熟悉上述解剖后，對于游離肱骨頭重新放置，辨清其前后上下方面極為重要。用骨塊橋接于兩折端之間作間接標志，尋找中間骨塊，任何一種骨性標志都比用二頭肌腱或體位標志更準確，因此，在暴露骨折端時，認真尋找有意義的對位標志，動作幅度要小仔細分離。要制定標準的鎖定鋼板治療股骨近端骨折的操作步驟是困難的，但至少我們可以根據治療結果來推斷有利于骨折復位與同定的主要步驟。手術中大結節(jié)牽拉復位盡量避免使用復位鉗，有時為復位用力過度容易發(fā)生大結節(jié)完全游離出來或者大結節(jié)碎裂，導致肩袖損傷，術中可用可吸收線牽引下復位最后縫合固定于鋼板縫合孔上。復位標準主要包括：大結節(jié)解剖復位；保持肱骨長度和關節(jié)面的位置；恢復頸干角及后傾角；肱骨頭殘端移位應小于0.5～1 cm左右。復位中可選擇結節(jié)間溝及胸大肌腱止點等作為解剖參照。復位中避免肱骨頭后倒、骨折端旋轉、大小結節(jié)分離移位及短縮移位?？傊?，早期骨性結構重建、精確的肩袖修補以及合適的功能鍛煉是獲得肩關節(jié)良好功能的基礎。根據上述研究表明，經隨訪發(fā)現，觀察組患者的優(yōu)良率為100%，對照組患者的優(yōu)良率為83.33%，觀察組患者的優(yōu)良率明顯高于對照組，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。

綜上所述，鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折的臨床療效顯著，鎖定鋼板在設計之初就著眼彌補以前內固定器材的不足，可以更加牢固、可靠的固定骨折，盡管也有并發(fā)癥的發(fā)生，但大多是由手術操作造成的，是可以避免的，是較為理想的治療方法，值得臨床推廣應用。

[1]潘銘輝,周敏.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(35): 116-117.

[2]劉貴祥 ,談麗娟 ,邵愛民.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(9): 68 .