纖維膽道鏡對(duì)肝膽管結(jié)石取石效果分析

唐亨力 區(qū)奕猛 余炯標(biāo)

（廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外一科，廣東 廣州 510080）

以往的手術(shù)治療，術(shù)后高殘石率及高復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致多次手術(shù)，而纖維膽道鏡技術(shù)最重要的貢獻(xiàn)就是治療肝內(nèi)結(jié)石，尤其對(duì)彌漫性肝內(nèi)結(jié)石伴肝內(nèi)膽管狹窄的治療更顯出其安全、有效、痛苦小的諸多優(yōu)點(diǎn)[1]。本研究主要探討纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2012年1月我院收治的肝膽管結(jié)石患者90例，所有患者均經(jīng)術(shù)前CT檢查確診，排除合并有腹腔積液、門靜脈高壓以及術(shù)前存在感染者，隨機(jī)將所有患者均分為兩組，觀察組45例：男21例，女24例，年齡19～47歲，平均（35.4±3.6）歲，既往手術(shù)史：初次膽道鏡手術(shù)者20例，2次或以上手術(shù)者25例，其中擇期手術(shù)者32例，急診手術(shù)者13例；對(duì)照組45例：男20例，女25例，年齡18～46歲，平均（34.9±3.3）歲，既往手術(shù)史：初次手術(shù)者19例，2次或以上手術(shù)者26例，其中擇期手術(shù)者31例，急診手術(shù)者14例，兩組患者性別、年齡、既往手術(shù)史以及手術(shù)時(shí)機(jī)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組使用日產(chǎn)OLYMPUS纖維膽道鏡系統(tǒng)進(jìn)行，術(shù)中采用杜冷丁鎮(zhèn)痛，勿需麻醉。按順序仔細(xì)觀察肝膽管內(nèi)解剖，首先取出膽總管下段結(jié)石，并確定膽總管下段有無腫瘤和觀察Oddi擴(kuò)約肌的功能，之后將鏡頭分別置入左右肝膽管并沿其分支仔細(xì)檢查肝內(nèi)膽管是否存在結(jié)石，如存在膽管狹窄，可通過膽道鏡進(jìn)行擴(kuò)張，使用取石籃或取石鉗將結(jié)石依次取出，術(shù)中注意避免暴力操作導(dǎo)致的膽管撕裂和竇道形成，如果結(jié)石過大，可用液電碎石將結(jié)石擊碎后再用取石籃取出。如果存在泥沙樣的小結(jié)石、絮狀物，則可通過吸引管沖洗后排出，術(shù)后復(fù)查患者影像學(xué)資料，并觀察患者臨床表現(xiàn)。對(duì)照組則根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，進(jìn)行膽囊切除膽道探查肝葉切除，“T”管引流術(shù)，比較兩組患者手術(shù)效果以及所發(fā)生的并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

觀察組發(fā)生結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、再次手術(shù)的比率分別為13.3%，15.6%，8.9%，而對(duì)照組發(fā)生結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、再次手術(shù)的比率分別為55.6%，73.3%，35.6%，觀察組發(fā)生結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、再次手術(shù)的比率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較（例）

2.2 兩組發(fā)生的并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生發(fā)熱、腹瀉、胰腺炎的比率分別為8.9%，6.7%，2.3%，對(duì)照組則分別為8.9%，6.7%，4.5%，兩組發(fā)生發(fā)熱、腹瀉、胰腺炎的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

表2 兩組發(fā)生的并發(fā)癥比較（例）

肝膽管結(jié)石多合并有膽道狹窄梗阻和膽道感染。單純膽道探查取石難以取盡結(jié)石、解除膽管狹窄，術(shù)后結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、再手術(shù)率高[2]。使用纖維膽道鏡可經(jīng)膽管切口直接進(jìn)入左右肝管或經(jīng)肝斷面膽管殘端直接放入，無需經(jīng)過各種竇道，而且在操作過程中能進(jìn)行隨意的前進(jìn)和彎曲，其光纖的照亮，還能起到對(duì)其他取石器械的指引作用，所以大大提高了取石成功率。纖膽鏡還可幫助術(shù)者判斷是否做肝段切除，對(duì)于纖膽鏡取石很困難的分支，特別是對(duì)位于Ⅲ級(jí)膽管及其分支內(nèi)的結(jié)石，即所謂“周圍型肝內(nèi)膽管結(jié)石”還可進(jìn)行肝葉切除術(shù)[3]。本研究主要通過比較使用纖維膽道鏡取石術(shù)與常規(guī)開腹膽囊切除膽道探查肝葉切除，“T”管引流術(shù)比較，探討纖維膽道鏡取石術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值。

本組發(fā)現(xiàn)，使用纖維膽道鏡取石后發(fā)生的結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、再次手術(shù)的比率分別為13.3%，15.6%，8.9%，顯著低于對(duì)照組的55.6%，73.3%和35.6%，同時(shí)兩組發(fā)生發(fā)熱、腹瀉、胰腺炎的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用纖維膽道鏡不僅能取盡結(jié)石，且經(jīng)膽道鏡對(duì)狹窄膽管的多次擴(kuò)張，囊性擴(kuò)張膽管也逐漸修復(fù)，恢復(fù)膽管的暢通，改善肝功能，減少結(jié)石復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)[4]。對(duì)于術(shù)中膽總管探查者可使用纖維膽道鏡，特別是術(shù)前B超提示的肝膽管結(jié)石者以及所有膽管結(jié)石術(shù)后留置“T”管引流者均可進(jìn)行膽道鏡手術(shù)，但對(duì)近期內(nèi)有嚴(yán)重心肺疾患或膽管內(nèi)感染明顯者應(yīng)慎用[5]。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在留置“T”管后的4～6周進(jìn)行，且可根據(jù)治療效果，每隔2周進(jìn)行一次。而且使用膽道鏡檢查術(shù)，結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的范圍、結(jié)石的數(shù)量、伴隨的肝膽管和肝臟的改變、手術(shù)的時(shí)間，如在急性期或慢性期手術(shù)，以往手術(shù)的次數(shù)等，均影響手術(shù)方式的選擇和手術(shù)的施行[6]。所以通過本組研究我們認(rèn)為，纖維膽道鏡取石術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石取出率高等優(yōu)點(diǎn)，且其術(shù)后并發(fā)癥較少，能有效提高肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治愈率。

[1]何軍明,刁競芳,譚志健.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石40例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(4):2607-2608.

[2]段倫喜,鐘德旿,苗雄鷹.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石臨床分析[J].中華普通外科雜志,2006,21(3):164-166.

[3]王永勝,張從雨,張亞銘.纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石350例分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2006,27(6):535-536.

[4]袁陽春,林嘉瑜,蔡旭柔.術(shù)中術(shù)后使用纖維膽道鏡輔助治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的臨床分析(附66例報(bào)告[J]).嶺南現(xiàn)代臨床外科,2010,10(5):339-340.

[5]馮全林.纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石86例的臨床分析[J].肝膽外科雜志,2009,17(3):207-209.

[6]梁鋒,畢玉梅,施寶民.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的價(jià)值[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(6):473-475.