磁共振成像在子宮內膜癌術前評估中的臨床應用

任 翠，薛華丹，李 爍，張 潔，潘衛(wèi)東，孫兆勇，房洪營，孫宏毅，金征宇

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京100730

子宮內膜癌是常見的婦科腫瘤之一。其預后影響因素主要包括病理類型及分級、確診時的分期、淋巴結轉移及淋巴血管間隙浸潤情況［1］。有報道肌層浸潤深度達到或超過肌層厚度50%的子宮內膜癌患者，盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移的發(fā)生率是無肌層浸潤或浸潤深度＜50%者的6～7倍［2］。子宮內膜癌術前分期及肌層浸潤深度，與手術方法的選擇密切相關。磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)增強掃描對肌層浸潤深度及宮頸受累的判斷，優(yōu)于超聲、CT及MRI平掃［3-4］。有研究表明動態(tài)增強掃描可提高子宮內膜癌術前分期的準確率［5-6］，但也有作者認為動態(tài)增強掃描提高時間分辨率的同時降低了空間分辨率，會對子宮深肌層浸潤做出假陰性判斷［7］。有研究報道子宮內膜癌與正常肌層對比最強的時間點為50～150s［8］，是否可以在對比最強的時間點進行增強掃描，替代動態(tài)對比增強，判斷子宮內膜癌肌層浸潤，是目前爭論的熱點問題［7］。彌散加權成像 (diffusion weighted imaging，DWI)判斷子宮內膜癌肌層浸潤的準確率為62% ～90%［8］。有報道子宮內膜癌轉移性淋巴結的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值顯著低于炎性淋巴結，Nakai等［9］認為DWI僅有助于淋巴結的檢出，ADC值不能鑒別淋巴結的性質。因此，本研究旨在進一步明確MRI增強掃描及DWI在子宮內膜癌術前TN分期評估中的作用。

對象和方法

對象回顧性收集2007年1月至2012年3月我院手術治療經病理證實的子宮內膜癌患者94例，年齡39～70歲，平均 (54.2±15.9)歲。所有患者均在術前2周內行MRI平掃加增強加DWI檢查，所有患者MRI檢查后及術前未經任何抗腫瘤治療。

MRI檢查方法應用GE Signa EXCITE Twin Speed HD 1.5T磁共振掃描儀，8通道體部線控相圈。盆腔磁共振掃描平掃序列包括橫軸位自旋回波T1加權像，重復時間400～600 ms，回波時間10～20 ms;橫軸位、矢狀位、冠狀位快速自旋回波T2加權像 (T2 weighted imaging，T2WI)，重復時間2500～4000 ms，回波時間60～100 ms，視野30 cm×30 cm，矩陣256×256，激發(fā)次數(shù)2，層厚4 mm，間隔1 mm。橫軸位DWI，重復時間4500 ms，回波時間62.4 ms，反轉時間160 ms，激發(fā)次數(shù)4，矩陣128×128，視野38 cm×38 cm，層厚4 mm，間隔1 mm，b=0，800 s/mm2。增強掃描通過上肢靜脈經注射器手推注入對比劑釓噴替酸葡甲胺，劑量為0.1 mmol/kg體重，其后延遲60 s進行圖像采集。

圖像分析及標準由2名放射科醫(yī)師在不知道手術病理結果的前提下，共同分析所有患者的MRI圖像，并達成共識。肌層浸潤深度MRI判斷標準:(1)結合帶完整，增強后內膜下強化帶清晰光滑，視為無肌層浸潤; (2)結合帶部分破壞，內膜下強化帶不規(guī)則，腫瘤信號不超過肌層厚度的1/2，視為淺肌層浸潤;(3)結合帶部分或完全破壞，內膜下強化帶不規(guī)則，腫瘤信號達到或超過肌層厚度的1/2，視為深肌層浸潤。符合以下標準之一則視為淋巴結轉移:(1)短徑＞10 mm或淋巴結壞死，增強后環(huán)形強化;(2)淋巴結ADC值不高于該患者子宮內膜癌的平均ADC值。按照解剖部位將盆腔淋巴結劃分為左/右側髂總、髂內、髂外、閉孔、骶前組，采用刀切法 (病理結果中某組淋巴結中有1個淋巴結轉移，則該組淋巴結為轉移性淋巴結)評價MRI診斷淋巴結轉移的能力。

ADC值測量應用AW 4.2工作站Functool軟件重建出ADC圖。由2名放射科醫(yī)師共同確定橢圓形感興趣區(qū)，并達成共識。每個感興趣區(qū)至少≥20個體素，應包括顯示腫瘤的所有層面或DWI顯示的所有淋巴結，參照同層面橫軸位T2WI盡可能大的繪制感興趣區(qū)，同時避免出血、壞死及囊變區(qū)，測量子宮內膜癌及淋巴結的平均ADC值。

統(tǒng)計學處理手術病理結果做為金標準，采用四格表法，計算T2WI結合增強掃描、DWI判斷肌層浸潤深度及淋巴結轉移的準確率、特異性、敏感性、陰性預測值、陽性預測值。

結 果

MRI術前評估結果所有患者術前2周內行MRI平掃加增強加DWI檢查，根據(jù)2009年國際婦產科聯(lián)盟分期標準，T2WI結合增強掃描診斷無或淺肌層浸潤的子宮內膜癌61例 (圖1)，深肌層浸潤33例;T2WI結合DWI診斷無或淺肌層浸潤的子宮內膜癌63例，深肌層浸潤31例。T2WI結合增強掃描診斷淋巴結轉移23組，無淋巴結轉移165組;DWI診斷淋巴結轉移31組，無淋巴結轉移157組。

手術及病理結果所有患者均經腹行全子宮加雙側附件切除加盆腔淋巴結清掃，伴或不伴腹主動脈旁淋巴結清掃，并常規(guī)行腹腔沖洗液瘤細胞檢查。根據(jù)2009年國際婦產科聯(lián)盟分期標準，無或淺肌層浸潤的子宮內膜癌62例;深肌層浸潤的子宮內膜癌32例。手術共切除1572枚淋巴結，24組轉移性淋巴結 (192枚);164組非轉移性淋巴結 (1380枚)。

MRI與手術病理對照結果94例子宮內膜癌患者中，MRI平掃結合增強掃描正確判斷肌層浸潤深度的共83例，誤診11例;MRI平掃結合DWI診斷正確77例，誤診17例。188組手術清掃的盆腔淋巴結中，MRI平掃結合增強掃描正確判斷淋巴結性質的共168組，誤診20組;DWI診斷正確172組，誤診16組。MRI平掃結合增強掃描或DWI判斷肌層浸潤深度、淋巴結轉移的準確率、特異性、敏感性、陰性預測值、陽性預測值見表1、2。

討 論

子宮肌層浸潤深度是子宮內膜癌重要的形態(tài)學預后因素，與淋巴結轉移的發(fā)生率、患者的生存期密切相關［10-11］。術前判斷子宮內膜癌肌層浸潤深度對治療方法的選擇具有重要意義，渴望保留生育能力而無肌層浸潤的子宮內膜癌患者可選擇激素治療。7%～10%系統(tǒng)性淋巴結切除可形成淋巴管囊腫［12-13］，大多數(shù)學者認為無或淺肌層浸潤的子宮內膜癌無需淋巴結清掃［1，7］。MRI具有良好的軟組織分辨率及多方位成像的優(yōu)點，是子宮內膜癌術前評估重要的影像學方法之一。

圖1 57歲高分化子宮內膜癌女性的盆腔磁共振圖像Fig 1 Magnetic resonance images of the pelvis in a 57-year-old woman with well differentiated endometrial cancer

常規(guī)MRI平掃通過T2WI判斷肌層浸潤深度，大多數(shù)子宮內膜癌T2信號強度略高于子宮肌層，但約14%的子宮內膜癌信號強度等或低于子宮肌層［4］，此外，絕經后婦女結合帶變薄，常顯示不清，影響常規(guī)MRI對肌層浸潤深度的判斷。目前，多采用MRI平掃結合增強 (包括動態(tài)增強)掃描或DWI判斷子宮內膜癌肌層浸潤深度。造影劑注射后50～120 s，子宮內膜癌與明顯強化的正常肌層對比最強，是判斷肌層浸潤深度的最重要時相［8］。文獻報道MRI平掃結合增強掃描判斷肌層浸潤深度的準確率為59%～100%，敏感性為33%～100%，特異性為72% ～100%［14］。本研究MRI T2WI結合增強掃描判斷有無深肌層浸潤的準確率、特異性、敏感性、陰性預測值、陽性預測值分別為88.3%、90.3%、84.4%、91.8%、81.8%。判斷錯誤的11例中，6例手術病理證實的淺肌層浸潤MRI過度判斷為深肌層浸潤，其中2例為充滿整個宮腔的息肉樣子宮內膜癌造成子宮肌層明顯變薄，1例為合并宮腔積液、積血的子宮內膜癌造成子宮肌層明顯變薄，2例為絕經后子宮，子宮肌層明顯變薄，1例由于增強掃描圖像采集時間過早，子宮肌層與腫瘤信號對比不明顯;5例手術病理證實的深肌層浸潤MRI低估為淺肌層浸潤，其中1例為充滿整個宮腔的息肉樣子宮內膜癌，2例為子宮內膜癌合并多發(fā)肌瘤，1例為子宮內膜癌合并子宮腺肌癥，1例為雙角子宮一側宮角的子宮內膜癌。本研究的誤診原因與文獻報道的一致，即各種原因如腫瘤體積較大、合并子宮肌瘤或腺肌癥等引起子宮肌層厚度發(fā)生變化，造成MRI錯誤判斷肌層浸潤深度［8，15-16］。

表1 磁共振成像診斷肌層浸潤深度的能力 (%)Table 1 Diagnositic ability of magnetic resonance imaging in determining the depth of myometrial invasion(%)

表2 磁共振成像診斷淋巴結轉移的能力 (%)Table 2 Diagnostic ability of magnetic resonance imaging in identifying the metastatic lymph nodes(%)

DWI是目前唯一能夠活體觀察水分子微觀運動的成像方法，在女性盆腔腫瘤中的應用主要集中于病變的檢出、定位、分期、隨訪等。子宮內膜癌DWI信號強度明顯高于子宮肌層，可借此判斷肌層浸潤深度。本研究MRI平掃結合DWI判斷有無深肌層浸潤的準確率、特異性、敏感性、陰性預測值、陽性預測值分別為81.9%、85.7%、71.9%、87.1%、74.2%，均低于本研究MRI T2WI結合增強掃描，與大多數(shù)文獻報道的結果不一致［17-19］。Rechichi等［18］利用1.5T磁共振，b值采用0和500 s/mm2的DWI判斷子宮內膜癌有無深肌層浸潤的敏感性、特異性、陽性及陰性預測值分別為84.6%、70.6%、52.4%、92.3%，均高于 T1動態(tài)對比增強。Lin等［19］利用3.0T磁共振，b值采用0和 1000/mm2的 DWI與T2WI融合圖像判斷子宮內膜癌有無肌層浸潤、有無深肌層浸潤的受試者工作特征曲線下面積分別為0.945、0.990，動態(tài)對比增強的曲線下面積分別為0.833、0.979。本研究DWI結合 T2WI判斷有無深肌層浸潤的準確率較低，主要與彌散加權像上正常子宮肌層信噪比較低，難以準確判斷肌層厚度有關。通過提高磁場強度、降低b值或將DWI與T2WI圖像融合有助于提高DWI判斷子宮內膜癌肌層浸潤深度的準確率。

目前，臨床上應用的各種影像學檢查方法判斷術前子宮內膜癌淋巴結轉移的能力較低［20］。以短徑10 mm做為MRI判斷淋巴結轉移的標準，敏感性為17% ～80%，大多數(shù)研究的敏感性較低［14］。無論轉移或炎性淋巴結，DWI均表現(xiàn)為高信號，但有文獻報道子宮內膜癌與宮頸癌轉移性淋巴結的ADC值顯著低于非轉移性淋巴結，以相對ADC值結合大小原則判斷淋巴結轉移的敏感性可達83%［21］。本研究DWI判斷淋巴結轉移的敏感性高于MRI平掃結合增強掃描。雖然利用ADC值評價淋巴結轉移缺乏統(tǒng)一的診斷標準，轉移與炎性淋巴結的ADC值存在一定程度的重疊，但以患者自身子宮內膜的平均ADC值或炎性淋巴結如腹股溝淋巴結的ADC值做為參照標準，有助于判斷淋巴結的性質，進而可能提高常規(guī)MRI判斷淋巴結轉移的能力。

本研究的局限性包括:(1)子宮內膜癌肌層浸潤深度與淋巴結轉移的發(fā)生率相關，因此肌層浸潤深度影響2名醫(yī)師對淋巴結性質的判斷;(2)測量ADC值時，感興趣的繪制具有隨機性;(3)轉移性淋巴結占所有切除淋巴結的比例較低，造成樣本的選擇偏倚，進而影響研究結果。

綜上，本研究結果表明1.5T MRI T2WI結合增強掃描判斷子宮內膜癌肌層浸潤深度的能力優(yōu)于T2WI結合DWI，DWI鑒別淋巴結轉移較T2WI結合增強掃描更敏感。

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