螺旋CT掃描及圖像重建技術在頜骨埋伏牙定位中的應用

劉猛 李蓋 董偉 馮曉潔 戚孟春 李金源

頜骨內埋伏牙的定位一直是臨床醫(yī)師面臨的難題。普通X線片常常是軟硬組織的重疊影響，難以準確提供埋伏牙的形態(tài)、三維空間位置及與臨牙和重要解剖結構的關系;從而給外科手術拔除、正畸開窗牽引帶來困難。隨著醫(yī)學影像學技術的迅猛發(fā)展，螺旋CT被廣泛應用于臨床，其重建的三維圖像也被用于許多疾病的診斷和治療［1，2］。在口腔臨床工作中，將螺旋CT三維重建技術應用于頜骨內埋伏牙的定位，有效促進了臨床工作的開展，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2007至2011年在河北聯(lián)合大學口腔醫(yī)學院及附屬醫(yī)院正畸科、口腔頜面外科就診的41例埋伏牙病例為研究對象;其中男22例，女19例;年齡7～25歲，平均年齡13．4歲。納入標準:常規(guī)根尖片、曲面斷層片或臨床檢查提示頜骨內埋伏牙，但不能清楚判斷埋伏牙形態(tài)、位置及與鄰牙、重要解剖結構的關系者。

1．2 方法 采用德國西門子公司16排螺旋CT對病例進行螺旋掃描，電壓 120 kV，電流 80 mAs，層厚 0．75 mm，螺距 1．0，重建層厚0．75 mm。橫斷掃描后，數據經SIEMENS圖像工作站處理，采用多平面重建(multiplane reconstruction，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，表面遮蓋顯示法(surface shading display，SSD)技術，獲得包括埋伏牙、臨牙在內的硬組織冠狀面、矢狀面、橫斷面等多角度的圖像，并進行三維圖像重建。根據CT掃描獲得的橫斷面及重建的不同角度體層圖像、三維圖像，判斷埋伏牙與恒牙牙根、神經管、上頜竇等空間位置關系及距離，并判明牙齒偏向唇頰還是偏向舌腭側，為選擇手術入路提供依據。

2 結果

2．1 埋伏齒信息及處理 埋伏牙以上下頜智齒、上頜尖牙、多生牙、下頜雙尖牙為主。根據CT掃描及重建圖像，決定治療方案及手術入路。對于上下頜埋伏智齒及多生牙，治療方案采取外科手術拔除;對于埋伏上頜尖牙和下頜雙尖牙，由正畸醫(yī)師根據牙齒形態(tài)、位置、冠軸方向及與臨牙關系等綜合判是保留(開窗正畸牽引)還是外科拔除。見表1。

表1 埋伏牙病例信息及處理措施

所有牙齒均正確選擇了手術入路。需外科拔除的牙齒，通過CT圖像，對埋伏牙的位置、大小、毗鄰關系等信息掌握充分，目標明確;拔牙手術時間平均27 min;術中證實CT圖像獲得的信息準確、可靠，避免了因普通X線片對位置、形態(tài)等信息判斷不明帶來的手術入路錯誤、創(chuàng)傷大、臨牙及毗鄰結構損傷、手術時間長等缺點。所有9顆正畸開窗牽引的牙齒，均按預期目標牽引到位。

2．2 典型病例 例1，12歲，女。牙齒不齊，口內多顆恒牙未萌就診?？谇粰z查:上頜為;下頜為。曲面斷層片(圖1)可見上下頜的左右側頜骨內多個未萌恒牙胚，包括結上頜及下頜;結合螺旋CT三維重建(圖2，3)，可見除恒牙胚外，上頜左側、右側各有4顆多生牙，下頜左側右側各有3顆多生牙;共計14顆多生牙。多生牙分4次外科手術拔除，部分埋伏恒牙正畸開窗牽引。

圖1 曲面斷層片顯示恒牙胚周圍多顆多生牙，影像重疊

圖2 三維重建圖像，從前面向后面觀。多數恒牙胚在唇頰側

圖3 三維重建圖像，從后面向前面觀。多數多生牙牙胚在舌腭側

例2，男，7歲。因左上中切牙遲萌就診?？谇粰z查:左上中切牙接近萌出，偏向遠中，該牙腭側隆起，考慮為多生牙。螺旋CT掃描后，橫斷面及冠狀面顯示左上中切牙腭側偏近中及兩個中切牙之間，各有1顆多生牙。其中兩牙之間的多生牙呈唇腭向(圖4);三維重建進一步明確患牙位置、形態(tài)和臨牙關系(圖5)。在CT圖像指引下，腭側入路切開翻瓣，拔除多生牙(圖5)。

圖4 CT掃描后橫斷面及冠狀面顯示左上中切牙腭側偏近中及兩個中切牙之間2顆多生牙

圖5 三維重建圖像及拔除的多生牙

3 討論

在口腔臨床中，對埋伏牙的治療首先需對患牙的位置、形態(tài)、與臨牙及重要解剖結構的毗鄰關系進行確定，才能制定合理的治療方案，確定手術入路。以往這類牙的診斷，常采用牙齒定位片和曲面斷層片。曲面斷層片是一個體層影像，很難提供頰舌向(唇腭向)的位置信息;且由于影像重疊，牙齒的三維空間關系也難以反應。牙齒定位片雖然能一定程度上反應牙齒頰舌向(唇腭向)位置，但操作技術要求高，且影像重疊，對牙齒形態(tài)、空間位置關系的準確判定仍存在困難;特別是當患牙體積小，與鄰牙及神經管、上頜竇底距離非常近時，判斷難度更大。因而，單純基于上述技術，給臨床工作帶來很大困難［3，4］。

隨著醫(yī)學影像學技術的發(fā)展，螺旋CT被廣泛應用于頜骨骨折、頜骨良惡性腫瘤、埋伏齒的檢查與診斷;其分辨率高，圖像清晰，在原始體層數據的基礎上，通過MPR、MIP、SSDd等三維重建技術，可以獲得冠狀面、失狀面以及任何角度的體層影像，圖像厚度小于1 mm，可連續(xù)觀察不同層面的圖像，完整把握圖像信息;特別是通過SSD技術獲得的三維重建圖像，對埋伏牙的形態(tài)、軸向、與鄰牙的關系等顯示的極為準確，為外科手術入路，避開鄰牙及重要的解剖結構提供了極具價值的信息［5，6］。

本研究41例患者共74顆埋伏齒，通過螺旋CT三維重建，均獲得了高質量的重建圖像;通過對患牙形態(tài)、位置與鄰牙及重要解剖結構關系的判定，準確的判斷出手術入路，避免了不必要的損傷。74顆埋伏牙中，通過外科手術拔除65顆;通過手術開窗，正畸牽引9顆;均獲得了滿意效果。

重建的三維圖像空間立體感強、解剖關系清晰，并能作任意方向的旋轉觀察，特別有利于觀察患牙形態(tài)、方向及與鄰牙的關系。但由于骨密度一般比牙齒偏低，因而用SSD法重建時往往只看到牙齒影像，或是只有骨組織模糊影像，對于觀察患牙和神經管(切牙管、下齒槽神經管)、上頜竇間的關系則較為困難。因而，充分利用MPR技術獲得的冠狀面、矢狀面體層信息就顯得尤為重要。在這些體層影像中，能清楚的提供上述信息。同時，為了觀察患牙周圍骨組織信息，也可以通過降低灰階，以顯示部分骨組織影像，觀察牙齒與頜骨的整體形態(tài)，使三維圖像顯示最佳。

1 張偉雄，卿安蓉，陳國棟．多層螺旋CT三維重建在頜面骨折中的應用．中國 CT 和 MRI雜志，2004，4:16-18．

2 Carol M，Petrina P，Graham JR．The radiographic localigation of impacted maxillary camines:a comparison of methods．Eur J Orthod，2001，23:25-34．

3 壽偉信，童鐵軍，王劍．多層螺旋CT在上頜埋伏多生牙的臨床應用．實用放射雜志，2007，23:896-899．

4 江笑露，韓本誼，郭建力，等．螺旋CT三維重建技術在牙齒正畸臨床應用價值探討．現代口腔醫(yī)學雜志，2004，18:549-5505．

5 陳松齡，林爾堅，冉煒，等．螺旋CT牙體表面成像對骨內埋伏牙的定位及臨床應用．華西口腔醫(yī)學雜志，2000，18:247-249．

6 楊文靜，苗朝旭．螺旋CT在埋伏牙正畸治療中的應用．牙體牙髓牙周病學雜志，2010，20:592-595．