實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)血液透析病人營(yíng)養(yǎng)管理的促進(jìn)作用1）

符 霞，葉錫蘭，陳新紅，邱碧輝，溫建霞，梁馨苓

·臨床研究·

實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)血液透析病人營(yíng)養(yǎng)管理的促進(jìn)作用1）

符 霞，葉錫蘭，陳新紅，邱碧輝，溫建霞，梁馨苓

［目的］探討實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。［方法］將401例病人隨機(jī)分配給責(zé)任護(hù)士分管，每名護(hù)士分管9例或10例病人，觀察優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式實(shí)行1年后病人的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及健康教育得分的變化。［結(jié)果］實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后病人的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)明顯改善（P＜0.05），健康教育知識(shí)掌握較好（P＜0.05）。［結(jié)論］實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)改善血液透析病人的營(yíng)養(yǎng)管理具有促進(jìn)作用。

血液透析；營(yíng)養(yǎng)管理；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；健康教育

血液透析是慢性腎衰竭病人不可或缺的治療手段之一。當(dāng)病人進(jìn)入規(guī)律血液透析治療后，需要嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭的全程管理，才能有效避免或減輕營(yíng)養(yǎng)不良，補(bǔ)充和調(diào)節(jié)體內(nèi)由代謝紊亂和內(nèi)分泌不足所引起的不良后果。現(xiàn)行的護(hù)士編制仍然難以緩解繁忙的護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，病人的全程管理往往得不到有效的健康教育。為此，我科于2010年6月開始實(shí)施 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，全程跟蹤血液透析病人的飲食與營(yíng)養(yǎng)管理，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年6月—2011年12月在我院接受規(guī)律血液透析的病人401例，其中男216例，女185例，年齡14歲～90歲（61.43歲±12.51歲）。病人原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎141例，糖尿病腎病102例，高血壓腎病103例，其他腎病55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受血液透析治療3個(gè)月以上；②意識(shí)清醒，能接受護(hù)士及家屬的健康教育指導(dǎo)；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①危重癥病人；②精神障礙；③惡性腫瘤；④消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。所有病人行血液透析治療血流量200 m L／min～300 m L／min，透析頻率每周2次～4次，每次3.5 h～4.5 h。

1.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方法

1.2.1 管理方法 ①全程跟蹤護(hù)理：統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)參與本研究的45名護(hù)士，然后將入組的401例病人隨機(jī)分配給分管的責(zé)任護(hù)士，每名護(hù)士分管9例或10例病人，并全程負(fù)責(zé)分管病人的營(yíng)養(yǎng)管理、健康教育指導(dǎo)效果、透析治療依從性等。每位護(hù)士為其分管的病人建立個(gè)人健康教育檔案，包括病人姓名、性別、年齡、原發(fā)病、開始透析時(shí)間、透析年齡、血管通路情況、用藥情況、飲食及營(yíng)養(yǎng)管理狀況、存在的困難及解決方案等。②透析治療過程護(hù)理：透析當(dāng)日責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)管理依從性，對(duì)依從性差的病人強(qiáng)化教育，并結(jié)合病人的治療特點(diǎn)和透析中的生活護(hù)理需要，幫助病人解決透析治療前后的實(shí)際問題。對(duì)透析過程中存在的問題及時(shí)登記和追蹤后續(xù)的健康教育效果。③加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)管理：針對(duì)每位病人的疾病程度、營(yíng)養(yǎng)狀況及透析頻率，幫助其制定適合自己的飲食方案，并鼓勵(lì)其與家屬進(jìn)行溝通與交流，使其在了解自己病情的同時(shí)，理解合理飲食的重要性，取得他們的信任，贏得他們的配合。④注重心理疏導(dǎo)：血液透析病人常存在焦慮、緊張、悲觀、無助等心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心體貼他們，多與其交談，鼓勵(lì)其參加社會(huì)活動(dòng)，以保持良好的心理狀態(tài)，改善生活質(zhì)量；鼓勵(lì)病人之間的溝通與交流，病人之間有共同的體

1）為廣東省醫(yī)學(xué)科研基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：A2009032。會(huì)與感覺，更容易進(jìn)行溝通，有利飲食方案的順利實(shí)施。

1.2.2 實(shí)施方式 每名護(hù)士根據(jù)每例病人的具體病情、文化程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、家庭背景等，對(duì)病人做好相關(guān)評(píng)估，在病人來醫(yī)院透析期間對(duì)病人進(jìn)行床邊的個(gè)性化健康教育指導(dǎo)，同時(shí)在病人透析間期通過電話訪問或家訪的形式對(duì)病人進(jìn)行健康教育效果的追蹤，并監(jiān)督病人的健康管理落實(shí)情況。健康教育內(nèi)容涉及與病人相關(guān)的各項(xiàng)內(nèi)容，包括營(yíng)養(yǎng)管理、血管通路的維護(hù)、用藥指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等。

1.2.3 評(píng)估方法 責(zé)任護(hù)士在病人透析治療過程中，先評(píng)估病人存在的護(hù)理問題，并擬定相應(yīng)的健康教育計(jì)劃，在病人透析間期或下一次透析治療時(shí)實(shí)施健康教育指導(dǎo)方案。不斷根據(jù)病人不同階段存在的不同問題實(shí)施個(gè)性化的教育內(nèi)容。每個(gè)季度根據(jù)病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，客觀地分析病人的營(yíng)養(yǎng)及透析療效，針對(duì)不理想的檢查結(jié)果進(jìn)行原因分析及實(shí)施健康指導(dǎo)及護(hù)理干預(yù)。此外，責(zé)任護(hù)士每季度還要對(duì)分管病人健康教育知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)分，主要包括血液透析須知、血管通路（雙腔留置管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）的維護(hù)、用藥指導(dǎo)、飲食管理、日常生活指導(dǎo)等，每項(xiàng)最高分20分，總分100分，把該季度病人每項(xiàng)得分進(jìn)行記錄并錄入電腦，了解病人每個(gè)季度的得分情況，并針對(duì)該病人薄弱的知識(shí)點(diǎn)因材施教進(jìn)行宣教，力求病人掌握較全面的健康宣教內(nèi)容，從而更好地配合治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察每例病人接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)1年后營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)。透析充分性（kt／v）、白蛋白、血紅蛋白、鉀、血清鐵、血鈣、血磷等生化指標(biāo)以及病人的健康教育知識(shí)掌握情況的評(píng)分結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

對(duì)實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)前后病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及健康教育得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示病人接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯著優(yōu)于實(shí)施前，健康教育得分也顯著提高（P＜0.05）。見表1。

表1 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及健康教育得分比較

3 討論

營(yíng)養(yǎng)狀況是影響病人預(yù)后的重要因素，因而評(píng)估和改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)提高病人生活質(zhì)量、降低病死率有重要意義［1－4］。由于血液透析病人部分或全部喪失了腎臟功能，過多地?cái)z入蛋白質(zhì)會(huì)導(dǎo)致清除不足，含氮廢物在體內(nèi)堆積，增加了代謝紊亂的可能性，而攝入不足不僅無法滿足機(jī)體的正常需要，也不能彌補(bǔ)血液透析時(shí)蛋白質(zhì)的丟失。因而，血液透析病人的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理尤為重要。

3.1 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的意義 維持性血液透析病人以門診形式來醫(yī)院治療，傳統(tǒng)的實(shí)施大眾化健康教育較盲目，有流于形式、走過場(chǎng)之嫌，使病人的飲食及營(yíng)養(yǎng)管理落實(shí)不到位。同時(shí)，以往的健康教育模式僅僅停留在透析期間不同的責(zé)任護(hù)士對(duì)其的相關(guān)教育，難以持續(xù)有效追蹤。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程的實(shí)施使?？菩暂^強(qiáng)的血液透析室也必須實(shí)行包干制護(hù)理，病人必須有固定的責(zé)任護(hù)士全程跟蹤。護(hù)士可通過長(zhǎng)時(shí)間與病人溝通，使病人產(chǎn)生親切感、信任感和安全感［5－7］，同時(shí)結(jié)合每例病人的病情、文化程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、家庭背景及疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其進(jìn)行多樣化、階段性和針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，使病人更客觀、更具體地了解自己的疾病及疾病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病的治療有一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)，使其改變不良的生活方式，自覺采納有利于營(yíng)養(yǎng)管理的行為和方式，對(duì)其長(zhǎng)期接受健康教育、改變不良生活習(xí)慣、提高遵醫(yī)行為具有重要意義。

3.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施成效 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后病人的健康教育得分明顯提高。主要是由于接受規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士注重病人的健康教育效果，改變了過去的填鴨式教育模式。教育前嚴(yán)格評(píng)估病人的知識(shí)欠缺情況，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果找出病人的不足，再給予針對(duì)性的健康教育，同時(shí)還會(huì)定期評(píng)估病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況。持之以恒，病人日積月累在很大程度上掌握了責(zé)任護(hù)士授予的相關(guān)教育知識(shí)。此外，通過對(duì)每例病人實(shí)行透析過程聯(lián)合全程跟蹤護(hù)理模式，讓每例病人擁有自己的責(zé)任護(hù)士，使病人具有強(qiáng)烈的歸屬感，有信心接受責(zé)任護(hù)士的持續(xù)跟蹤，同時(shí)對(duì)責(zé)任護(hù)士產(chǎn)生前所未有的信任感，能主動(dòng)配合責(zé)任護(hù)士的教育指導(dǎo)。而對(duì)于依從性差的病人，責(zé)任護(hù)士也能通過不懈的努力，在病人透析間期通過電話或家訪的形式嚴(yán)密追蹤病人的自我管理情況，并通過不同階段病人存在的護(hù)理問題給予個(gè)性化的健康教育指導(dǎo)，提高了病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我管理能力，端正了對(duì)疾病的治療態(tài)度，使其能積極主動(dòng)地參與治療，提高了病人的依從性，使病人在透析間期減少暴飲暴食，主動(dòng)配合護(hù)士的飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，合理用藥，使良性循環(huán)得以持續(xù)，使病人各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)明顯改善，對(duì)維持性血透病人的營(yíng)養(yǎng)狀況起到良好的促進(jìn)作用。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施，可以有效拓寬維持性血液透析病人的相關(guān)疾病知識(shí)層面，促使病人重新認(rèn)識(shí)和管理自己的營(yíng)養(yǎng)狀況，有效提高了病人的透析質(zhì)量，建議臨床上推廣應(yīng)用。

［1］Atefeh AH，Hadi TI，Anahita HR，etal.Dietary assessment of hemodialysis patients in Tehran，Iran［J］.Hemodialysis International，2011，15（4）：530－537.

［2］Allen KL，Miskulin D，Yan G，etal.Association of nutritional markers with physical and mental health status in prevalent hemodialysis patients from the HEMO study［J］.J Ren Nutr，2002，12（3）：160-169.

［3］Talemaitoga AS，Sanders BA，Hinton D，etal.Nutritional status of home hemodialysis patients［J］.Int Med J，2008，19（4）：303-309.

［4］周凱桃.維持性血液透析病人的飲食調(diào)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（11C）：3019-3020.

［5］Fiaccadori E，Cremaschi E.Nutritional assessment and support in acute kidney injury［J］.Curr Opin Crit Car，2009，15（6）：474-480.

［6］Arslan Y，Kiziltan G.Nutrition-related cardiovascular risk factors in hemodialysis patients［J］.J Ren Nutr，2010，20（3）：185-192.

［7］Beberashvili I，Sinuani I，Azar A，etal.IL－6 levels，nutritional status，and mortality in prevalent hemodialysis patients［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（9）：2253-2263.

Promoting effect of implementation of high quality of nursing services for nutrient management of hemodialysis patients

Obiective：To probe into the influence of implementation of high quality of nursing services on the nutritional status of maintenance hemodialysis patients.Methods：A total of 401 cases of patients were randomly assigned to the charge nurses for management，and every nurse was in charge of 9 cases or 10 patients，then to observe the changes of laboratory parameters and health education score of patients after implementation of high quality of nursing service model for 1 year.Results：The all laboratory parameters of the patients were significantly improved（P＜0.05），and patients mastering health education knowledge was better after the implementation of high quality nursing service（P＜0.05）.Conclusion：Implementation of high quality of nursing service has promoting effect for improving nutrient management of hemodialysis patients.

hemodialysis；nutrient management；high quality of nursing service；health education

Fu Xia，Ye Xilan，Chen Xinhong，etal

（People’s Hospital of Guangdong Province，Guangdong 510080 China）

R473.5

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.016

1009-6493（2012）12A-3207-03

符霞，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：510080，廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）；葉錫蘭、陳新紅、邱碧輝、溫建霞、梁馨苓（通訊作者）單位：510080，廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）。

2012-03-20；

2012-09－06）

（本文編輯 孫玉梅）