老年性癡呆早期篩查與居家干預研究1）

鄭云慧，王鳳華，凌 厲，朱群娥

·社區(qū)護理·

老年性癡呆早期篩查與居家干預研究1）

鄭云慧，王鳳華，凌 厲，朱群娥

［目的］探討社區(qū)老年性癡呆（AD）病人的早期發(fā)現(xiàn)與及時居家綜合干預對病人生活能力和生活質量的影響。［方法］應用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）對社區(qū)≥65歲的居家老人進行認知功能缺損篩查，并對經(jīng)醫(yī)院復查確診為AD早期且符合研究條件的42例病人施行居家護理干預。于干預前后采用MMSE量表、日常生活能力量表（ADL）、漢密頓焦慮量表（HAMA）進行效果評價。［結果］干預開始時和干預后12個月病人ADL、HAMA測評結果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。［結論］對社區(qū)居家老人進行AD早期篩查是十分必要的，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期康復訓練可延緩病情進展，提高AD病人的生活能力和生活質量。

老年性癡呆；社區(qū)；早期篩查；居家干預

隨著我國人口老齡化進程的加快，老年性癡呆（AD）及其相關問題已經(jīng)成為我國社會和醫(yī)學領域面臨的嚴峻問題［1］。而未來較長一段時間內(nèi)，居家養(yǎng)老依然是我國老年人的主要養(yǎng)老形式。因此，從社區(qū)居家老人中快速篩選出可疑AD病人，給予早期診斷、早期干預就成為迫切需要研究的課題。為此，本研究在嘉興市老年人相對集中的社區(qū)，應用簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對社區(qū)年齡≥65歲的居家老人進行認知功能缺損篩查，并對經(jīng)醫(yī)院進一步檢查確診為AD早期的病人施行居家護理干預，以期有效提高社區(qū)AD病人的生活質量及社會功能?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：①在排除明確診斷為癡呆、有明確腦卒中病史的情況下，運用MMSE量表對社區(qū)年齡≥65歲且意識清楚的居家老人進行認知功能測試，根據(jù)文化程度的不同分別以MMSE≤17分、20分、24分為認知功能缺損入選標準［2］。②對檢出有認知功能缺損者到醫(yī)院接受進一步檢查，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷，并通過臨床癡呆評定量表（CDR）篩選出AD早期病人。③根據(jù)入組標準選出進入本研究的病人，即無嚴重軀體疾??；家中備有電話，在病人及家屬知情同意的原則下自愿參與隨訪服務；有一名能提供病人詳細信息的小學以上文化程度的主要照顧者；遵醫(yī)囑接受常規(guī)藥物治療。根據(jù)納入標準共篩選出符合條件的AD早期病人42例，其中男15例（35.7%），女27例（64.3%）；年齡65歲～89歲（76.5歲±7.0歲）；文化程度：文盲14例（33.3%），教育年限≤6年22例（52.4%），教育年限＞6年6例（14.3%）；離異或喪偶23例（54.8%），在婚19例（45.2%）；MMSE失分情況：AD早期病人主要失分依次為近記憶（42例）、計算（34例）、繪圖（29例）和時間定向（28例）。

1.2 方法

1.2.1 居家干預的組織管理

1.2.1.1 成立AD病人居家干預指導小組 由課題組負責人擔任組長，統(tǒng)籌安排研究計劃和實施方案。

1.2.1.2 每位病人確定1名專門照料者 研究開始時對其進行AD相關知識和照顧方法的指導，并留給照顧者咨詢電話，便于他（她）們遇到問題能及時與課題組人員進行有效的溝通，獲取解決問題的方法。

1.2.1.3 定期隨訪 家訪2次／月（前2個月酌情增加次數(shù)），電話隨訪1次／周。隨訪時間持續(xù)12個月。

1.2.2 居家干預內(nèi)容

1.2.2.1 日常生活自理能力訓練指導 和家庭照顧者一起協(xié)助老人糾正不良習慣，合理安排膳食和作息時間，督促病人每日按時自行完成穿脫衣、梳洗、進食、如廁及排泄后的清潔整理等日?；顒?，并做一些力所能及的家務勞動，如擦桌子、掃地、洗碗等，同時鼓勵并贊揚病人盡力自理的行為。

1.2.2.2 認知康復訓練指導 包括記憶訓練、智力鍛煉、理解表達能力訓練以及社會適應能力訓練，如通過向病人提問啟發(fā)其思考，借助老照片、音樂幫助病人回憶往事，尤其是回憶一些趣事和讓老人有成就感的事；讀報與復述；100以內(nèi)加減計算；結合日常生活常識訓練老人自行解決日常生活中的問題，等等。另外，根據(jù)病人喜好選擇聽歌（老歌、越劇、滬?。?、唱歌、套圈等娛樂活動。督促病人堅持認知康復訓練，每天45 min，及時鼓勵和肯定病人的點滴進步。

1.2.2.3 肢體功能鍛煉指導 包括肢體關節(jié)運動、肌肉運動和協(xié)調(diào)功能鍛煉，督促和鼓勵病人堅持肢體功能鍛煉，每天30 min。另外，根據(jù)病人的身體狀況選擇合適的有氧健身運動，如在家人陪同下加速步行、慢跑、上下樓梯等，活動量循序漸進，以無不適為度，5次／周。

1.2.2.4 病人和照顧者負性心理調(diào)適 定期為病人及照顧者做心理情感咨詢，根據(jù)病人及照顧者常見的焦慮、抑郁等負性情緒特點選擇有效的放松療法；建立良好的護患關系以取得病人和照顧者的信任，并調(diào)動有效的社會資源給予病人和照顧者情感支持，同時鼓勵病人參加一些力所能及的家庭、社會活動以分散注意力和不良情緒，喚起病人對生活的信心。

1.2.2.5 用藥指導 說明藥物的作用及注意事項，督促家庭照顧者遵醫(yī)囑按時按量讓病人服藥，并在病人服藥時全程陪伴，以提高服藥依從性。

1.2.2.6 家居安全指導 對病人及照顧者開展居家安全知識教育，督促家庭照顧者確保病人家居環(huán)境的整潔、舒適、安全，布局合理，標志醒目，預防誤服、跌倒、走失、燙傷、自傷等危險的發(fā)生。

1.2.3 評價工具 在干預開始時和干預后12個月由居家干預指導小組組員應用以下量表對病人進行評價。

1.2.3.1 MMSE量表 用以評定AD病人的認知功能。內(nèi)容包括時間定向、地點定向、即刻記憶、注意和計算、近記憶檢查、物體命名、語言復述、語言理解、閱讀理解、句子書寫以及圖形描畫等11項，總分范圍為0分～30分，分數(shù)越高說明智能越好。

1.2.3.2 日常生活能力量表（ADL） 用以評定AD病人的自理功能。內(nèi)容包括軀體性日常生活能力（PADL）和工具性日常生活能力（IADL），兩個量表共14項。采用1分～4分的4級評分法，總分范圍14分～56分，分數(shù)越高，代表自理能力越差。

1.2.3.3 漢密頓焦慮量表（HAMA） 用以評定AD病人的焦慮程度。內(nèi)容包括精神性和軀體性兩大類共14項。采用0分～4分5級評分法，總分0分～56分，分數(shù)越高表明焦慮程度越重。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1）

表1 干預前后病人MMSE、ADL、HAMA得分比較 分

3 討論

3.1 MMSE量表在社區(qū)早期AD病人篩查中的應用 AD是以認知和行為功能不可逆的緩慢喪失為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性疾病，致殘率高［3］。由于其起病隱匿，許多AD病人的早期表現(xiàn)常被家人誤認為是老年人的正常衰老所致，而AD病人本身對事物又缺乏主動性或自知力，因而往往忽略了疾病早期的就診、治療和護理，待到醫(yī)院就診時，多數(shù)病人已處于AD中晚期，嚴重影響了病人的生存期限和生命質量。因此，隨著我國老年人口的增多，從社區(qū)居家老人中快速篩選出可疑AD病人、早期診斷對增進老年人身心健康具有十分重要的意義。神經(jīng)心理學測試是目前評價認知功能減退的主要方法。在已確定的認知缺損篩選工具中，MMSE被認為是目前應用最為廣泛、簡單而全面的認知功能檢查工具［4］，并被認為是與輕度AD相關性最好的一種方法［5］，被常規(guī)用于AD篩查以及AD嚴重程度的評定。量表測評耗時4 min～21 min，平均10 min［6］。本研究顯示，MMSE量表時間重測信度為0.91，評定者重測信度為0.96。從入選的42例AD早期病人MMSE初篩值失分情況看，AD早期病人失分主要集中在近記憶、計算、時間定向和繪圖，其中記憶障礙幾乎是所有AD病人（42例）最早出現(xiàn)的最主要特征，與國外學者的報道一致［7］。今后的研究將對社區(qū)訪談中存在由病人自己、家屬或知情人提供的有記憶減退史的老人進行跟蹤、觀察和干預。

3.2 早期有效的居家護理干預對AD病人的康復作用 國內(nèi)外許多研究表明，積極康復能延緩AD進程、提高病人的生活自理能力，維持和促進病人生存質量［8－10］。本研究對篩選出的42例AD早期病人采用了居家綜合干預模式，結果顯示，干預前后ADL、HAMA得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明AD早期經(jīng)過居家綜合干預后可提高病人生活自理能力和社會適應能力，改善負性情緒，提高生存質量；干預前后MMSE得分雖無統(tǒng)計學差異，但干預后分數(shù)較干預前提高，這表明居家康復訓練可加強病人的思維活動，使病人的認知水平得以保持。此外，定期隨訪指導對病人和家屬是一種支持，可以時時提醒和幫助病人遵從醫(yī)囑，達到很好控制疾病的目的。今后的研究將擴大研究樣本量，并進行長期跟蹤隨訪評估和多學科聯(lián)合干預。

3.3 AD早期居家護理干預可減輕病人家庭和社會負擔 隨著AD病情進展，AD病人常伴有精神癥狀，如猜疑、幻覺、激惹、攻擊等，增加照顧者心理壓力。此外，由于病人日常生活能力、認知能力和行為能力下降，導致病人社會能力喪失，產(chǎn)生與疾病有關的社會、衛(wèi)生保健和經(jīng)濟花費。在AD早期開展居家護理干預，有利于病人家屬對AD病人的病情發(fā)展有一個清醒的認識，及早幫助病人家屬認識到將面臨的護理問題及自己的作用，幫助他們掌握減壓技術和AD相關知識及護理常規(guī)技術。同時，AD早期干預使病人病情發(fā)展得到延緩，功能衰退速度減慢，既有助于緩解病人家屬的精神壓力和經(jīng)濟負擔，又可延緩或減少病人住院時間，有效降低醫(yī)院床位的占用率，使更需要住院的急性期病人盡快得到需要的治療和護理，減輕了社會負擔。今后的研究將成立社區(qū)老年性癡呆照顧者協(xié)會，為老年性癡呆照顧者提供持續(xù)的心理支持。

4 小結

隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的日益嚴重，AD不僅嚴重危害老年人的身心健康，還增加社會和家庭的負擔。早期篩查、早期干預、定期家庭巡診，將對提高AD老年人的生活質量、延緩癡呆進程有著積極的意義。

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Study on early screening and family intervention for patients with senile dementia

Zheng Yunhui，Wang Fenghua，Ling Li，etal
（Medical College of Jiaxing College，Zhejiang 314001 China）

R473.2

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.32.051

1009－6493（2012）11B－3062－02

1）為嘉興市科技計劃項目，編號：2011AY1048-9。

鄭云慧，副教授，本科，單位：314001，嘉興學院醫(yī)學院；王鳳華、凌厲、朱群娥單位：314001，嘉興學院醫(yī)學院。

2012-06-05）

（本文編輯 范秋霞）