全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)體會(huì)(附169例報(bào)告)

吳云江,杜海磊,楊孝清,邱維城

(1.江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院心胸外科,225000;2.上海瑞金醫(yī)院胸外科,上海,200020)

隨著腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)操作技巧的提高,胸腔鏡肺葉切除手術(shù)日趨成熟,已成為胸外科領(lǐng)域最熱門、最受關(guān)注的手術(shù)技術(shù)之一[1-2]。2011年11月—2012年5月,作者在瑞金醫(yī)院胸外科學(xué)習(xí)期間,參加了全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)169例,所有手術(shù)基本按“王氏”腔鏡肺葉切除方法完成。本研究對(duì)肺葉切除步驟進(jìn)行了詳細(xì)總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

全組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者共169例,腫瘤最大直徑2.2～4.7 cm,平均3.1 cm,其中右上葉59例,右中葉6例,右下葉31例,左上葉44例,左下葉29例。

采用全身麻醉,雙腔氣管插管,健側(cè)單肺通氣?；颊?0°健側(cè)臥位,肩下墊枕,稍向前傾。術(shù)者及扶鏡手站于患者腹側(cè),第1助手站于患者背側(cè)。上肺葉:觀察孔在腋后線第7肋間,主操作口在腋前線第4肋間,輔助操作口在肩胛下角線第7肋間。中、下肺葉:觀察孔在腋后線第8肋間,主操作口在腋前線第5肋間,輔助操作口在肩胛下角線第8肋間。主操作口作在胸大肌后緣至背闊肌前緣,長(zhǎng)4cm,觀察孔及輔助操作口長(zhǎng)1.5 cm。消毒鋪巾前,患者體表標(biāo)記切口位置。術(shù)者左手握持有彎角的特制鈍頭吸引器,右手持鈍頭直角電鉤,并始終位于吸引器的彎角內(nèi)側(cè),同時(shí)經(jīng)主操作口進(jìn)行操作。首先,電鉤切開肺下韌帶及肺門周圍胸膜開始,然后解剖肺裂,對(duì)于不全肺裂及已游離的肺血管、支氣管,用COVIDIEN公司生產(chǎn)的六排釘ENDO-GIA依次切斷。各肺葉肺血管、支氣管處理的順序不是一律A-VB,而是多程序操作。

各肺葉切除步驟如下:①右肺上葉:第1步,電鉤切開肺下韌帶及肺門后、前方縱隔胸膜:游離上肺靜脈、上肺動(dòng)脈尖前支、肺動(dòng)脈主干;第2步,解剖肺裂,切開分化不全的斜裂后部,游離后升動(dòng)脈并切斷;第3步,依次切斷上肺靜脈、上肺動(dòng)脈尖前支;第4步,切斷上葉支氣管;第5步,切開分化不全的水平裂。取出標(biāo)本,固定中葉。②右肺中葉:第1步,電鉤切開肺下韌帶及肺門后、前方縱隔胸膜;第2步,解剖肺裂,游離并切斷中葉外側(cè)段動(dòng)脈;第 3步,游離、切斷中葉靜脈;第4步,游離、切斷中葉支氣管;第5步,切斷中葉內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈;第6步,切開分化不全的水平裂。取出標(biāo)本。③右肺下葉:第1步,電鉤切開肺下韌帶及肺門后、前方縱隔胸膜:游離下肺靜脈;第2步,解剖肺裂,切開分化不全的斜裂后部,游離切斷下葉基底段及背段動(dòng)脈;第3步,切斷下肺靜脈;第4步,游離切斷下葉支氣管。④左肺上葉:第1步,電鉤切開肺下韌帶及肺門后、前方縱隔胸膜,游離上葉前干、后段動(dòng)脈;第2步,解剖肺裂,游離舌葉動(dòng)脈,切開分化不全的斜裂后部;第3步,游離上肺靜脈,切開分化不全的斜裂前部;第4步,依次切斷舌段動(dòng)脈、上肺靜脈;第5步,游離切斷上葉支氣管;第6步,切斷上葉前干、后段動(dòng)脈。取出標(biāo)本。⑤左肺下葉:第1步,電鉤切開肺下韌帶及肺門后、前方縱隔胸膜:游離下肺靜脈;第2步,解剖肺裂,切開分化不全的斜裂后部,游離切斷下葉基底段及背段動(dòng)脈;第3步,切斷下肺靜脈;第4步,游離切斷下葉支氣管。取出標(biāo)本。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)順利,無手術(shù)死亡患者,中轉(zhuǎn)開胸小切口輔助13例,中轉(zhuǎn)開胸率7.69%,其中因游離肺動(dòng)脈分支時(shí)出血緊急中轉(zhuǎn)開胸止血9例,不能耐受單肺通氣3例,因行支氣管袖狀切除改開胸手術(shù)1例;手術(shù)時(shí)間 70～139 min,平均 117 min;術(shù)中出血50～1200 mL,平均250 mL。

3 討 論

目前,國(guó)內(nèi)胸腔鏡肺葉切除的方法較多,如“四孔法”、“三孔法”、“單向式無肺裂技術(shù)”等[3-4]。李運(yùn)等[5]采用全胸腔鏡肺葉切除技術(shù),從手術(shù)切口、操作方法、流程,以及對(duì)肺血管、淋巴結(jié)、肺裂的處理等各個(gè)方面,進(jìn)行了全面優(yōu)化設(shè)計(jì),更具權(quán)威性及代表性。

作者體會(huì)如下:①3個(gè)切口的“壘球場(chǎng)”布局設(shè)計(jì)。主、輔操作口直指肺門,腔鏡器械和常規(guī)開胸器械均能在胸腔內(nèi)方便、安全地對(duì)肺門進(jìn)行解剖。緊急中轉(zhuǎn)開胸時(shí),只需擴(kuò)大主操作口或?qū)⒅鬏o操作口相連,即可迅速控制肺門部結(jié)構(gòu),避免了過多切口對(duì)美觀的影響。②肺血管鞘內(nèi)分離技術(shù)。電鉤打開肺血管鞘后暫不切開,將其鉤起后用吸引器鈍性向個(gè)方向最大程度推開鞘內(nèi)疏松的結(jié)締組織,再切開血管外鞘。肺門處淋巴結(jié)很少侵犯鞘內(nèi),在鞘內(nèi)層次操作,肺血管的游離和淋巴結(jié)的清除可迎刃而解。③隧道式葉間裂分離技術(shù)。解剖肺裂時(shí),對(duì)于分化不全葉間裂,可沿肺動(dòng)脈鞘內(nèi)層面向肺門前方或肺門后方建立葉間隧道,結(jié)合ENDO-GIA可輕松完成分離。④選用六排釘ENDO-GIA處理后的肺血管、支氣管殘端有三排交索的閉合釘,安全可靠。根據(jù)縫合組織的不同,可選擇白色、藍(lán)色、綠色釘倉。白色釘倉厚度2.5 mm,處理肺血管如肺動(dòng)脈及其分支、上肺靜脈、中葉靜脈、下肺靜脈。藍(lán)色釘倉厚度3.5 mm,處理肺組織如不全肺裂,或肺契形切除周邊肺組織。綠藍(lán)色釘倉厚度4.8 mm,處理支氣管及較厚的肺組織。⑤經(jīng)前方操作口還是后方操作口使用ENDO-GIA處理肺血管及支氣管的原則,容易理解。為方便敘述,假想通過身體中軸的冠狀面,人為地將肺分為前半部分和后半部分,按此肺上靜脈屬于前半部分,肺下靜脈、肺動(dòng)脈及支氣管屬于后半部分。一般位于后半部分的結(jié)構(gòu),從前主操作口上槍處理,反之亦然。實(shí)際操作時(shí)注意靈活應(yīng)用,比如左上葉支氣管更適合從后上槍處理,見表1、表2。

手術(shù)過程中需要注意的是:①ENDO-GIA釘倉盡可能與待切除的肺血管、支氣管垂直,以保證切割滿意,不誤切。②由于心臟沿縱軸向左向后的旋轉(zhuǎn),左右肺動(dòng)脈在肺門內(nèi)的位置發(fā)生變化。右肺動(dòng)脈偏前偏下,緊貼于右肺上靜脈后方,游離右肺上靜脈后壁時(shí)要警惕損傷右肺動(dòng)脈;左肺動(dòng)脈偏后偏上,被左上葉支氣管與左肺上靜脈隔開,游離左肺上靜脈相對(duì)安全。理解左、右肺門內(nèi)支氣管肺血管的前后位置關(guān)系,即可幫助理解上槍原則,又可提高操作時(shí)的安全。③為防止誤切肺葉的靜脈分支,導(dǎo)致術(shù)后咯血,水平裂的處理設(shè)計(jì)科學(xué)合理。右肺上葉切除時(shí),從后即輔助操作口上槍,避免誤切中葉靜脈分支;右肺中葉切除時(shí),ENDO-GIA則從前即主操作口上槍,避免誤切上葉靜脈分支。

表1 將右肺葉所屬結(jié)構(gòu)分為前、后兩部分

表2 將左肺葉所屬結(jié)構(gòu)分為前、后兩部分

全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)操作難度較高,有潛在的風(fēng)險(xiǎn)[6-7],需要術(shù)者有熟悉的解剖知識(shí)和豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)[8-9]。對(duì)習(xí)慣于傳統(tǒng)開胸手術(shù)的胸外科醫(yī)生來說,找到適合自己的腔鏡肺葉切除手術(shù)的模式,突顯重要。按此“標(biāo)準(zhǔn)”模式自制腔鏡模擬器,進(jìn)行反復(fù)模擬訓(xùn)練或動(dòng)物實(shí)驗(yàn),盡快適應(yīng)和掌握監(jiān)視器下手術(shù)操作的模式,并在臨床工作中選擇適合患者,先從腔鏡肺下葉切除開始,然后腔鏡中、上葉切除,不斷地積累操作經(jīng)驗(yàn),逐步掌握這項(xiàng)技術(shù),有人做過統(tǒng)計(jì)推斷,胸腔鏡肺葉切除的學(xué)習(xí)曲線大約是30例[10]。操作步驟優(yōu)化的王氏胸腔鏡肺葉切除技術(shù),特別是對(duì)于具有一定開胸肺葉切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生,能夠幫助其快速的領(lǐng)會(huì)胸腔鏡肺葉切除的一些操作技巧,縮短學(xué)習(xí)曲線,迅速掌握這項(xiàng)技術(shù)。

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