消化道無蒂隆起性病變的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療分析

朱曉蕾,陳志坦

(江蘇省南京明基醫(yī)院消化科,江蘇南京,210019)

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,微創(chuàng)治療在醫(yī)學(xué)治療方面發(fā)揮著越來越重要的作用,消化道病變內(nèi)鏡下治療也越來越成熟,內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)是針對淺表型黏膜病變的一種治療手段。由EMR發(fā)展而來的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)擴(kuò)大了EMR治療適應(yīng)證范圍,可對較大的消化道病變實行一次性完整剝離,解決分次切除后腫瘤組織標(biāo)本殘留、復(fù)發(fā)等問題[1]。本科對43例消化道無蒂隆起病變患者分別行EMR和ESD,取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年6月本院消化內(nèi)鏡中心發(fā)現(xiàn)的消化道無蒂隆起性病變患者43例,其中男24例,女19例,年齡25～73歲,平均(49.3±20.6)歲?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書,告知病情可能獲得的益處和風(fēng)險。其中行EMR 32例,ESD 11例。手術(shù)排除:長期服用非甾體類抗炎藥物、有嚴(yán)重心肺功能不全及凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸片和凝血功能,排除各項內(nèi)鏡檢查和治療的禁忌證。超聲內(nèi)鏡確定病變深度不超過粘膜下層。術(shù)前禁食禁飲8 h,腸道治療者常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。有30例選擇無痛靜脈全麻,其中EMR 19例,ESD 11例。

1.2.2 操作方法:EMR:①病灶周圍粘膜下注射甘油果糖使病灶呈抬起征;②將透明帽套在內(nèi)鏡前端,高頻圈套器安裝在透明帽內(nèi);③負(fù)壓吸引將病變吸入透明帽套內(nèi),用圈套器切割。較大病灶不能一次切除者,通過分次切割清除病灶;④處理創(chuàng)面:出血可以噴灑止血藥物、熱活檢鉗電凝或者上鈦夾。ESD:①標(biāo)記:應(yīng)用針形切開刀于病灶邊緣5 mm進(jìn)行電凝標(biāo)記。②黏膜下注射:將美藍(lán)和甘油果糖的混合液行多點黏膜下注射,每點約2 mL,重復(fù)注射直至病灶明顯抬起。③切開病變外側(cè)緣黏膜:應(yīng)用Needle-Knife沿病灶邊緣切開黏膜。④剝離病變:對黏膜下層進(jìn)行剝離(重復(fù)多次黏膜下注射,保持病灶與肌層分離)。剝離過程中注意電凝止血。⑤創(chuàng)面處理:應(yīng)用氬離子血漿凝固術(shù)(APC)對創(chuàng)面血管凝固治療。

1.3.3 術(shù)后處理:治療結(jié)束后,常規(guī)禁食抑酸抗炎止血補(bǔ)液,觀察有無血便、腹痛情況;復(fù)查腹部平片及胸片,了解有無縱隔氣腫和膈下游離氣體。病理檢查確定病變性質(zhì),觀察病灶周遭有無病變累及。2、6個月后復(fù)查創(chuàng)面愈合情況。對于高級別內(nèi)瘤變和早癌患者要求術(shù)后1月、2月、6月復(fù)查并再次活檢創(chuàng)面基地部和邊緣。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

病理檢查報告示間質(zhì)瘤6例,息肉23例,異位胰腺1例,上皮內(nèi)瘤變7例(其中高級別5例),早癌6例。手術(shù)一次性切除成功。見表1。

表1 43例病理結(jié)果報告(例)

2.2 治療效果

EMR病變長徑、手術(shù)時間均明顯低于ESD,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。EMR術(shù)后1例出血,無穿孔,ESD手術(shù)后1例出血,2例穿孔,皆保守治療后治愈。術(shù)后病理提示間質(zhì)瘤6例,息肉23例,1例異位胰腺,7例上皮內(nèi)瘤變,6例早癌。所有EMR、ESD切除病變?nèi)克蜋z病理確診,基底和切緣未見病變累及。見表2。

表2 EMR和ESD治療情況觀察

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后2月、6月隨訪,創(chuàng)面愈合,復(fù)查內(nèi)鏡示人工潰瘍面愈合良好,形成疤痕;再次活檢提示病灶無殘留和復(fù)發(fā);CT或者M(jìn)RI檢查未見有轉(zhuǎn)移。

3 討 論

消化道隆起性病變主要包括消化道息肉及粘膜下病變,還有部分早癌[2-3]。息肉為癌前疾病,尤其是廣基無蒂型息肉,臨床上一旦發(fā)現(xiàn),都建議及早內(nèi)鏡下治療[4]。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下治療方法無法控制切除深度,而且不能切除標(biāo)本送檢[5-6]。EMR包括有EMR剝脫活檢法、雙管道內(nèi)鏡法、套扎后圈套切除術(shù)(EMRL)、透明帽切除法(EMRC)[7]。本研究主要采取EMRC,該方法能夠切除透明帽直徑1.4倍大小的消化道隆起性病變[8]。本研究中3例因病灶較大超過1.5 cm,而分兩次進(jìn)行,切除成功率100%,術(shù)后無穿孔,僅1例術(shù)后出血。術(shù)前評估病灶的大小、深度、起源很重要。對于病理確定是良性的不超過1 cm的無蒂粘膜和粘膜下隆起,EMR是安全可行的。EMR無1例復(fù)發(fā)。本研究證明在掌握好適應(yīng)癥的前提下,消化道早癌可以通過EMR的方法得到治療,避免患者經(jīng)受更大的手術(shù)痛苦。

ESD與EMR相比并發(fā)癥的發(fā)生率較高[9-11]。術(shù)中止血很重要,冰腎沖洗創(chuàng)面、熱活檢鉗、電凝、APC等都可以使用。當(dāng)出血發(fā)生時,必須停止繼續(xù)剝離,把出血灶處理好再繼續(xù)進(jìn)行。有報道稱術(shù)中金屬夾、熱活檢鉗的使用預(yù)防了術(shù)后遲發(fā)型出血[12]。與本觀察結(jié)果一致。本組行ESD患者術(shù)后僅1例出血,考慮是創(chuàng)面滲血,僅給予禁食及止血藥物保留灌腸等保守治療,出血停止恢復(fù)飲食。

ESD術(shù)后穿孔發(fā)生率為18.2%,穿孔原因有以下可能:①病灶浸潤至固有肌層,可以通過超聲內(nèi)鏡了解病灶浸潤的深度來預(yù)防。②病灶抬舉不充分;③術(shù)中電凝止血過度;④腔內(nèi)充氣過度。甘油果糖具有彌散較慢的特點,較注射生理鹽水抬舉要持久,類似的還有透明質(zhì)酸。術(shù)中為止血電凝過度、不自覺地充氣過多也是要注意避免的。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小的穿孔,可以上一個甚至多個鈦夾夾閉。本組病例術(shù)后有2例穿孔,皆經(jīng)保守治療后緩解。ESD一般是空腹?fàn)顟B(tài),如果是結(jié)腸治療術(shù)前要求腸道準(zhǔn)備。所以穿孔一般都不至于有嚴(yán)重的腹腔感染。本組兩例穿孔患者皆無發(fā)熱血象高,無全腹壓痛反跳痛肌緊張等表現(xiàn),常規(guī)禁食、胃腸減壓、抗炎、胃腸外營養(yǎng)等保守處理10天左右后癥狀緩解恢復(fù)飲食[13]。

本組研究說明ESD可以用于治療消化道早癌,體現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢。治療早癌無論是EMR還是ESD,都是要嚴(yán)格掌握適應(yīng)征方可進(jìn)行。本研究認(rèn)為病灶長徑1cm以下可以考慮EMR,1 cm以上ESD更加保險。術(shù)后的隨訪觀察很重要,如有病灶復(fù)發(fā)仍在粘膜內(nèi)未突破粘膜下層可以行再次ESD治療;若已侵至肌層甚至漿膜層還是推薦外科手術(shù)治療比較安全可靠。

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