陰式與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)對非脫垂良性子宮病變的臨床療效對比

周 玲

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

全子宮切除術(shù)是處理子宮良性病變的最常見手術(shù)。傳統(tǒng)方式為經(jīng)腹全子宮切除術(shù),創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、對盆腹腔干擾多、術(shù)后易形成盆腔粘連,且容易發(fā)生慢性腹痛不適。陰式子宮切除術(shù)和腹腔鏡下子宮切除術(shù)得到了廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師的認(rèn)可,在一定程度上取代了傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)[1]。本院婦產(chǎn)科對非脫垂良性子宮病變患者采用陰式全子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù),并對這2種術(shù)式術(shù)中及術(shù)后情況進(jìn)行了對比分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2007年1月—2010年6月在本院行全子宮切除術(shù)的非脫垂良性子宮病變患者198例。年齡32～68歲,平均(45.8±4.2)歲;均已婚育,無保留宮頸意愿;有剖宮產(chǎn)、附件手術(shù)等盆腹腔手術(shù)史76例;子宮肌瘤115例,子宮腺肌病58例(其中合并子宮肌瘤、腺肌瘤22例),宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級15例(已經(jīng)行宮頸環(huán)形電切術(shù)確診),功能失調(diào)性子宮出血(簡稱功血)10例。術(shù)前已行宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(TCT)或陰道鏡檢查排除宮頸惡性疾病,功血患者行分段診刮排除內(nèi)膜惡性病變;子宮<孕12周大小,B超排除附件病變,婦檢子宮活動度好。所有患者均無內(nèi)外科嚴(yán)重并發(fā)癥,無手術(shù)禁忌,無盆腔、陰道炎癥或術(shù)前已經(jīng)治愈。按照手術(shù)方式分為陰式全子宮切除術(shù)組(陰式組)97例、腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)組(腹腔鏡輔助組)101例,2組患者在年齡、疾病、手術(shù)史、子宮大小、內(nèi)外科并發(fā)癥等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

陰式組采用腰膜+硬膜外麻醉,按照陰式全子宮切除的常規(guī)步驟進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡輔助組采用氣管插管全身麻醉,麻醉滿意后,穿刺、充氣、置鏡,Ligasure鉗夾、電凝、離斷雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶以及輸卵管峽部,打開闊韌帶前葉,單極電凝打開膀胱反折腹膜下推膀胱,PK刀鉗夾、電凝雙側(cè)子宮血管,暫不離斷;然后按照陰式全子宮切除的常規(guī)步驟自陰道處理子宮血管及其以下部位的手術(shù)。2組患者手術(shù)均由相同年資醫(yī)生完成。

比較2組手術(shù)時間、子宮重量、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后3 d最高體溫、術(shù)后住院天數(shù),以及并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中出血量(mL)=手術(shù)前后敷料重量變化量(g)/1.05+吸引器中出血體積(mL)。

2 結(jié) 果

2組子宮重量無顯著差異(P>0.05),腹腔鏡輔助組手術(shù)時間顯著長于陰式組,但出血量顯著減少(P<0.01),見表1。

表1 2組術(shù)中相關(guān)情況比較()

表1 2組術(shù)中相關(guān)情況比較()

與陰式組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 子宮重量/g 術(shù)中出血量/mL陰式組 97 73.3±12.9 354.1±125.5 124.7±37.2腹腔鏡輔助組 101 93.6±15.2＊＊ 365.8±118.0 82.9±26.1＊＊

腹腔鏡輔助組術(shù)后排氣時間顯著短于陰式組,而術(shù)后3 d最高體溫、術(shù)后住院天數(shù)2組無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 2組術(shù)后相關(guān)情況比較()

表2 2組術(shù)后相關(guān)情況比較()

與陰式組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 術(shù)后排氣時間/h 術(shù)后3 d最高體溫/℃ 術(shù)后住院時間/d陰式組 97 28.7±3.9 38.1±0.8 5.3±0.7腹腔鏡輔助組 101 25.3±4.6＊＊ 37.9±0.7 5.4±0.3

陰式組發(fā)生中轉(zhuǎn)進(jìn)腹1例;術(shù)后盆腔血腫1例,予消炎止血;術(shù)后血尿2例,予保留導(dǎo)尿5 d后夾管拔除;術(shù)后殘端出血2例,予以縫合止血。腹腔鏡輔助組未見明顯并發(fā)癥。所有患者均于術(shù)后1月、3月、6月隨訪,最終陰式組失訪 6例,腹腔鏡輔助組失訪4例。隨訪期間,陰式組陰道殘端肉芽組織增生2例,予以摘除;腹腔鏡輔助組無副損傷,僅發(fā)生陰道殘端出血1例。2組均無陰道壁脫垂現(xiàn)象,無性生活明顯不適現(xiàn)象。陰式組總的并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%(8/91),顯著高于腹腔鏡輔助組的1.0%(1/97)(P<0.05)。

3 討 論

陰式手術(shù)利用陰道這一天然孔道作為手術(shù)路徑,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、盆腔干擾小、術(shù)后疼痛輕、無疤痕等優(yōu)點(diǎn)。但是同時又受到陰道局部解剖的影響,手術(shù)視野狹窄、暴露差,尤其當(dāng)子宮大、活動度差、盆腔粘連以及有盆腹腔手術(shù)史時,手術(shù)難度增加,操作較困難。其主要禁忌癥有:子宮惡性腫瘤、宮頸腫瘤、闊韌帶肌瘤、合并子宮內(nèi)膜異位癥、嚴(yán)重盆腔粘連以及巨大的子宮肌瘤>14周。

近年來,宮體對半切開術(shù)、肌瘤核出、削切術(shù)、粉碎術(shù)等得到廣泛應(yīng)用,但是大子宮經(jīng)陰道切除率顯著增加。有研究[2]表明,經(jīng)陰道成功切除的最大子宮達(dá)孕24周大小,大子宮的陰式切除最好選擇陰道寬松的經(jīng)產(chǎn)婦,對于無陰道分娩患者需要認(rèn)真評估陰道彈性及容量,但是子宮體積增加相應(yīng)的手術(shù)時間隨之延長,手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加。剖宮產(chǎn)等腹部手術(shù)史患者常被認(rèn)為不適合行陰式子宮切除,主要是因?yàn)榧韧中g(shù)史易合并粘連,術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷增加[3]。但隨著術(shù)者操作的熟練,也可行陰式全子宮切除術(shù),但術(shù)前需要反復(fù)檢查,確定子宮的活動度,活動度差及盆腔嚴(yán)重粘連者應(yīng)開腹手術(shù)。

本研究中,陰式組中轉(zhuǎn)進(jìn)腹1例,主要是既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱與子宮致密粘連,如繼續(xù)分離恐損傷膀胱故中轉(zhuǎn)進(jìn)腹,2例術(shù)后出現(xiàn)淡紅色血尿,主要原因是器械剝出肌瘤和反復(fù)的陰道操作所致膀胱粘膜挫傷。在選擇陰式手術(shù)必須考慮子宮的大小、肌瘤部位、活動度及陰道的彈性和容量。

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)既有腹腔鏡的長處,又結(jié)合了傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[4]。腹腔鏡放大了手術(shù)視野,對于盆腹腔臟器的情況術(shù)中能夠做到直視,對于術(shù)前檢查中不易發(fā)現(xiàn)的盆腔、附件問題進(jìn)行一并處理,術(shù)中可以直視輸尿管,并可在直視下分離盆、腹腔粘連,打開膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸反折腹膜,可避免損傷膀胱和直腸。術(shù)者在鏡下阻斷了子宮動、靜脈,可減少陰道手術(shù)時的出血,高位處理了圓韌帶和附件,使得對于宮體的牽拉大為減小,有利于手術(shù)操作,而且避免過度牽拉所造成的術(shù)后膀胱、直腸脫垂及尿失禁。但是手術(shù)需要腹腔鏡的特殊設(shè)備,手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)陰式手術(shù)高,而且要求術(shù)者具備豐富的腹腔鏡及陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

本研究中,腹腔鏡輔助組手術(shù)時間較陰式組稍長,這與腹腔鏡術(shù)中氣腹建立、盆腹腔檢查、分次鉗夾、電凝、切斷組織少以及腹腔鏡本身操作難度增加有關(guān);腹腔鏡輔助組術(shù)中出血量較陰式組明顯減少,與術(shù)中先處理子宮動靜脈、阻斷子宮血供后轉(zhuǎn)陰式手術(shù)有關(guān),這一結(jié)果與有關(guān)報道[5]相符。子宮切除術(shù)常見手術(shù)并發(fā)癥有膀胱、輸尿管、腸道損傷、術(shù)中或術(shù)后出血、中轉(zhuǎn)開腹及遠(yuǎn)期陰道殘端肉芽組織增生及陰道脫垂等。Summitt等[6]報道腹腔鏡輔助陰式子宮切除的并發(fā)癥總發(fā)生率為12%～16%,明顯低于陰式子宮切除術(shù)(24.5%)的發(fā)生率。本組腹腔鏡輔助組手術(shù)時間較陰式組長,但是術(shù)中出血量較陰式組少,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦降低。

陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)對于非脫垂良性子宮病變的患者都是可以考慮采用的手術(shù)方式。陰式手術(shù)對器械的要求低,適合在基層醫(yī)院開展,除此之外還應(yīng)根據(jù)術(shù)者對不同手術(shù)方式的熟練程度、患者狀況等因素綜合考慮。

[1]陳衛(wèi)紅,馬銀芬,陳龍.陰式與腹式全子宮切除術(shù)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):254.

[2]Hwang J L,Seow K M,T sai Y L,et al.Comparative study of vaginal,laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomies for uterine myoma larger than 6 cm in diameter or uterus weighing at least 450 g:a prospective randomized study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(12):1132.

[3]Boukerrou M,Lambaudie E,Collinet P,et al.A history of cesareansis a risk factor in vaginal hysterectomies[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2003,82(12):1135.

[4]Kongwattanakul K,Khampitak K.Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy:a randomized controlled trial[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(1):89.

[5]冷金花,郎景和,李華軍,等.三種不同全子宮切除術(shù)式對患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量的影響和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(5):315.

[6]Summitt R L,Stovall T G,Lipscomb G H,et al.Randomized comparison of laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an outpatient setting[J].Obstet Gynecol,1992,80(6):895.