慢性乙型肝炎中醫(yī)證型分布與免疫學(xué)指標(biāo)、HBV-DNA定量關(guān)系的研究

田廣俊,池曉玲,談 博,蔡東林

(1.廣東省中醫(yī)院肝病科,廣東廣州,510120;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州,510405)

慢性乙型肝炎治療迄今尚無特效方法,中醫(yī)藥針對慢性乙肝病程進展的不同階段所出現(xiàn)的“證”進行辨證論治行之有效,體現(xiàn)動態(tài)化、個體化的特點[1]。但缺乏客觀化、規(guī)范化的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)認(rèn)為,疾病的發(fā)生在于邪正斗爭和機體內(nèi)部陰陽失調(diào),特別是取決于正氣的強弱,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”[2]。本研究旨在通過對CHB患者的臨床流行病學(xué)調(diào)查,總結(jié)出其中醫(yī)證型分布規(guī)律,并探討各證型與HBV-DNA定量及免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有 300例病例均為本院 2009年8月—2012年5月近3年的肝病門診和住院患者。其中男197例,女103例;年齡18～66歲,中位年齡37.8歲;病程 2～22年,平均(8.6±1.8)年。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會及中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[3];中醫(yī)辨證參照1991年中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會制定的“病毒性肝炎中醫(yī)辨證(分型)標(biāo)準(zhǔn)”[4],分為肝郁脾虛、濕熱中阻、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛5個證型。排除標(biāo)準(zhǔn):①18歲以下或70歲以上者;②妊娠、哺乳期婦女及過敏體質(zhì)者;③肝炎后肝硬化失代償、肝腫瘤、肝膿腫、近期消化道大出血、肝性腦病、膽結(jié)石、肝腎綜合征;④乙型以外的病毒性肝炎或乙肝重疊感染其他病毒性肝炎;⑤急性乙型肝炎、自身免疫性肝炎患者;⑥其他病原微生物所致肝炎;⑦不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、資料不全者。

1.2 方法

對所有病例均采用雅培化學(xué)發(fā)光儀(AXSYM)做放免兩對半定量,采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)法,嚴(yán)格按照試劑說明書步驟進行。用單克隆抗體T細(xì)胞亞群試劑盒檢測T細(xì)胞亞群。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證型分布

患者各中醫(yī)證型分布為肝郁脾虛型>濕熱中阻型>瘀血阻絡(luò)型>肝腎陰虛型>脾腎陽虛型,其中以肝郁脾虛型為最常見證型,濕熱中阻和瘀血阻絡(luò)型為常見證型,三型占所有病例的80%。肝腎陰虛、脾腎陽虛為少見型。其中濕熱中阻75例(25.00%),肝郁脾虛97例(32.33%),瘀血阻絡(luò)68例(22.67%),肝腎陰虛32例(10.67%),脾腎陽虛28例(9.33%)。

2.2 中醫(yī)辨證分型與T細(xì)胞亞群的相關(guān)性

CD3+T細(xì)胞百分比:濕熱中阻型明顯低于其他各型;其他各型之間無顯著性差異。CD4+T細(xì)胞百分比:各型之間CD4+水平存在顯著性差異;兩兩比較時發(fā)現(xiàn),濕熱中阻、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)3組歸為一類,肝腎陰虛、脾腎陽虛歸為一類,前者3組的CD4+水平明顯高于后者2組。即屬于實證、虛實夾雜證患者的CD4+水平明顯高于虛證者。CD8+T細(xì)胞百分比:各型之間CD8+水平存在顯著性差異;兩兩比較時,分為3類,即濕熱中阻為一類,肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)為一類,肝腎陰虛、脾腎陽虛為一類,3類之間CD8+水平存在統(tǒng)計學(xué)差異。即,濕熱中阻證的CD8+水平最低,肝腎陰虛證和脾腎陽虛證的 CD8+水平最高。CD4+/CD8+比值:各型之間CD4+/CD8+水平存在顯著性差異;兩兩比較時,濕熱中阻、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)3型各歸為一類,肝腎陰虛、脾腎陽虛歸為一類,不同類之間CD4+/CD8+水平統(tǒng)計學(xué)上存在明顯差異。見表1。

表1 中醫(yī)辨證分型與 T細(xì)胞亞群的相關(guān)性(,%)

表1 中醫(yī)辨證分型與 T細(xì)胞亞群的相關(guān)性(,%)

與濕熱中阻型比較,＊P<0.05;與肝腎陰虛型比較,#P<0.05;與脾腎陽虛型比較,△P<0.05。

證型 n CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+濕熱中阻型 75 64.90± 5.70 36.77±7.95 21.35±2.02 1.69±0.16肝郁脾虛型 97 70.20±10.30＊ 33.60±10.30#■ 28.35±7.16＊#■ 1.32±0.15#■瘀血阻絡(luò)型 68 71.30± 8.30＊ 30.89±7.07#Δ 30.19±6.03＊#■ 1.21±0.43#■肝腎陰虛型 32 72.81± 8.25＊ 27.34±9.18＊ 32.25±8.05＊ 0.99±0.27＊脾腎陽虛型 28 73.76± 6.29＊ 25.62±5.22＊ 34.11±3.34＊ 0.51±0.15＊

2.3 不同HBV-DNA載量及其外周血T細(xì)胞亞群分析

根據(jù)乙肝病毒感染的HBV-DNA載量不同,將其分為DNA低拷貝組(HBV-DNA載量在103～104copies/mL);DNA高拷貝組(HBV-DNA載量在105～108copies/mL);DNA陰性組(HBV-DNA)載量小于最低檢測限 103copies/mL。CD8+T細(xì)胞百分率則與HBV-DNA拷貝數(shù)的增加成正比。CD3+T、CD4+T細(xì)胞百分率在患者各組之間無明顯差異(P>0.05),但DNA陰性組CD8+T細(xì)胞百分率明顯低于HBV-DNA陽性組(包括高拷貝組和低拷貝組)(P<0.05)。見表2。

表2 T細(xì)胞亞群與HBV-DNA載量水平分析()

表2 T細(xì)胞亞群與HBV-DNA載量水平分析()

與HBV DNA陰性組比較,＊P<0.05

組別 n CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+DNA高拷貝組 146 69.20±11.80 34.10±10.72 29.80±9.22＊ 1.41±0.67 DNA低拷貝組 112 70.60±11.40 35.20±10.50 28.30±8.90＊ 1.52±0.91 DNA陰性組 42 71.31± 9.24 36.40±10.46 25.18±7.20 1.62±0.73

2.4 各組證型患者的HBV-DNA定量檢測結(jié)果比較

各證型HBV-DNA高拷貝占所有高拷貝數(shù)患者依次為:肝郁脾虛型(41.8%)>濕熱中阻型(22.6%)>瘀血阻絡(luò)型(21.2%)>肝腎陰虛型(8.5%)>脾腎陽虛型(5.6%),差異具有顯著性。見表3。

表3 各組證型患者的HBV-DNA定量檢測結(jié)果比較(例)

3 討 論

慢性乙肝患者普遍表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能低下,符合“邪之所湊,其氣必虛”的中醫(yī)思想。本研究結(jié)果顯示5個證型的細(xì)胞免疫功能存在一定的差異。隨著由實證向虛實夾雜、虛證轉(zhuǎn)化,CD4+、CD4+/CD8+比值逐漸呈降低趨勢,而CD3+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞呈逐漸升高趨勢。這五種證型中,濕熱中阻證組可歸結(jié)為實證組,肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)證組歸結(jié)為虛實夾雜組,肝腎陰虛、脾腎陽虛歸結(jié)為虛證組,該研究表明,CD4+/CD8+虛證組<虛實夾雜組<實證組,認(rèn)為慢性乙型肝炎患者存在著免疫調(diào)節(jié)紊亂,CD4+/CD8+可作為虛實變化的參考指標(biāo),CD8+可能是虛證的參考指標(biāo)。

因此,慢性乙型肝炎患者外周血淋巴細(xì)胞免疫功能檢測結(jié)果在不同證型組間存在一定的統(tǒng)計學(xué)差異,部分指標(biāo)(如 CD4+、CD8+百分率及CD4+/CD8+)可以作為臨床辨證分型的參考依據(jù)。

HBV-DNA定量檢測可以較為準(zhǔn)確反映血液中病毒復(fù)制的活躍程度,而且與疾病的預(yù)后有密切的關(guān)系[5-6]。樊群等[7]發(fā)現(xiàn)隨著病情的活動、病程的推延,HBV水平逐漸下降。說明病毒感染與中醫(yī)證型轉(zhuǎn)化有一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,肝郁脾虛證、濕熱中阻證、瘀血阻絡(luò)證HBV復(fù)制比較活躍,而隨著病程的延長,HBV-DNA水平逐漸下降,肝腎陰虛、脾腎陽虛證組HBV-DNA復(fù)制水平較低。故HBV-DNA定量可以作為臨床辨證分型的參考依據(jù)之一。

慢性乙肝感染者由于存在不同程度的細(xì)胞免疫功能異常,隨著病毒復(fù)制的增加,高載量的病毒會誘發(fā)機體免疫耐受,導(dǎo)致免疫應(yīng)答低下,尤其是CD4+和CD8+T細(xì)胞功能。而CD8+T細(xì)胞在控制HBV感染中具有核心作用。而CD4+T細(xì)胞對病毒特異性CD8+T細(xì)胞的活化也是必不可少的[8]。本文結(jié)果表明,隨著病毒拷貝數(shù)的增加,CD4+T細(xì)胞百分率及CD4+/CD8+比值減少;CD8+T細(xì)胞百分率則與HBV DNA拷貝數(shù)的增加成正比。說明免疫功能紊亂,導(dǎo)致循環(huán)病毒量增加,免疫應(yīng)答低下使機體難以清除病毒。HBV感染后,機體免疫功能的改變首先反應(yīng)為CD4+/CD8+比值下降最為明顯,而該值的持續(xù)下降與HBV持續(xù)存在和復(fù)制水平有關(guān)[9-11]。

通過對乙肝感染者外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測,可以了解其免疫功能狀態(tài),動態(tài)觀察CD4+/CD8+比值的變化,為臨床觀察提供實驗指標(biāo)。

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