東莨菪堿與曲馬多對術(shù)中寒戰(zhàn)影響的臨床觀察

劉 巖，朱志華，李 凱

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻 醉科，吉林 長 春130033）

寒戰(zhàn)是指機(jī)體通過骨骼肌快速、節(jié)律性收縮增加產(chǎn)熱，血管收縮減少散熱，從而使體溫保持恒定的一種代償方式。據(jù)Sessler等［1］報(bào)道，中心溫度僅降低0.5℃即可發(fā)生寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)對機(jī)體有著廣泛的影響［4－6］。因此，臨床上始終都在積極尋找治療寒戰(zhàn)的最佳用藥。東莨菪堿與曲馬多均為臨床上較為常用的治療寒戰(zhàn)的藥物，二者對寒戰(zhàn)影響的比較，還鮮有文章報(bào)道。本研究就此問題進(jìn)行了觀察，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腰－硬聯(lián)合麻醉下行會(huì)陰區(qū)及下肢手術(shù)而發(fā)生寒戰(zhàn)（排除輸液反應(yīng)）的病例共60例，隨機(jī)分為3組（n＝20）：曲馬多（T）組，東莨菪堿（S）組和生理鹽水對照（C）組。各組患者一般資料無顯著差異，且均無藥物禁忌。手術(shù)室的溫度控制在21－24℃。由同一名醫(yī)師選擇進(jìn)行腰－硬聯(lián)合麻醉，將痛覺阻滯平面控制在T8－T10之間。寒戰(zhàn)發(fā)生前靜脈不給予任何藥物，僅通過輸注乳酸林格氏液500 ml－800 ml維持循環(huán)穩(wěn)定。當(dāng)寒戰(zhàn)出現(xiàn)3分鐘且不能自行緩解時(shí)，分別給予曲馬多（德國格蘭特公司生產(chǎn)，批號625L）1.0 mg／kg，東莨菪堿（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號070901）0.01 mg／kg及生理鹽水，均用生理鹽水稀釋成5毫升后，15秒靜脈推注。靜推完畢后開始計(jì)時(shí)。記錄入室時(shí)、麻醉后5分鐘、寒戰(zhàn)3分鐘后、給藥后1、3、5、10、20、30分鐘（分別依次記錄為T1－T8）各時(shí)間點(diǎn)的SBP（收縮壓），DBP（舒張壓），MAP（平均動(dòng)脈壓），HR（心率），Sp O2（脈搏氧飽和度），寒戰(zhàn)分級，鎮(zhèn)靜分級，惡心嘔吐分級及患者自身感受，并計(jì)算RPP（心肌氧耗指數(shù)＝心率＊收縮壓）以間接反映心肌耗氧量。

1.2 分級標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 寒戰(zhàn)分級 采用De Witte［3］于1997年的寒戰(zhàn)程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無寒戰(zhàn)；l級：面部或頸部輕微抽動(dòng)；2級：機(jī)體某部一個(gè)以上的肌群明顯顫抖；3級：全身大肌群抖動(dòng)，床也隨之抖動(dòng)。

1.2.2 鎮(zhèn)靜分級 采用Ramsay評分：1分：焦慮、躁動(dòng)不安；2分：配合，有定向力、安靜；3分：嗜睡，但對指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應(yīng)。

1.2.3 惡心嘔吐分級 按WHO規(guī)定：0級：無惡心嘔吐；Ⅰ級：輕度惡心，無嘔吐；Ⅱ級：暫時(shí)性惡心嘔吐，無需用藥；Ⅲ級：有明顯惡心嘔吐，藥物可以控制或緩解；Ⅳ級：嚴(yán)重惡心嘔吐，藥物難以控制或緩解。

2 結(jié)果

2.1 寒戰(zhàn)及不同藥物對心率的影響

寒戰(zhàn)后三組心率比麻醉后升高10%－14.6%，但與入室時(shí)比較差異不明顯。給藥后各時(shí)間點(diǎn)S組心率明顯高于其他組，與C組相比，心率增快4.0%－12.7%，與 T組相比，增快13.2%－21.5%，而 T組心率比C組下降2.3%－9.5%，差異有顯著性，

2.2 寒戰(zhàn)及不同藥物對血壓的影響 寒戰(zhàn)及不同藥物均會(huì)不同程度影響血壓，但所得數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)后，同一時(shí)間點(diǎn)三組比較差異無顯著性。同一組內(nèi)比較，麻醉5分鐘后與入室時(shí)及寒戰(zhàn)3分鐘后比較P＜0.05，寒戰(zhàn)3分鐘后與入室時(shí)比較P＞0.05。

2.3 寒戰(zhàn)和不同藥物對PRP的影響 見表1。

寒戰(zhàn)3分鐘后三組的RPP均明顯高于麻醉5分鐘后；給藥后S組RPP始終高于C組，且始終維持在較高狀態(tài)；給藥后T組RPP緩解明顯，緩解程度始終高于另外兩組，差異顯著。

2.4 用藥前后寒戰(zhàn)分級的比較 見表2。

表1 寒戰(zhàn)及不同藥物對心肌氧耗指數(shù)（RPP）的影響（）

表1 寒戰(zhàn)及不同藥物對心肌氧耗指數(shù)（RPP）的影響（）

同一時(shí)間點(diǎn)S、T組與C組比較＊P＞0.05▲P＜0.05；T組與S組比較＃0.05。同一組間，麻醉5 min后與入室時(shí)及寒戰(zhàn)3 min后比較P＜0.05，寒戰(zhàn)后與入室時(shí)比較P＞0.05。

30 min T組12320±1806＊ 10425±1725＊ 12955±2576＊ 12112±2397＊ 11486±2350▲＃ 11235±2260▲＃ 10604±2015▲＃ 10486±2077▲＃ 1052±2010▲＃入室時(shí) 麻醉后5 min 寒戰(zhàn)3 min 給藥1 min 給藥3 min 給藥5 min 給藥10 min 給藥20 min 給藥S組11949±2636＊ 9634±2684＊ 12476±2750＊ 13612±2862＊ 13746±2123＊ 13220±2123＊ 13076±1838＊ 12912±2155＊ 12791±2278＊C組11965±2235 10150±1892 12596±2307 12442±2204 12531±2506 12562±2007 12863±2304 12772±2204 12606±1994

表2 不同藥物對寒戰(zhàn)評分的影響（）

表2 不同藥物對寒戰(zhàn)評分的影響（）

同一時(shí)間點(diǎn)S、T組與C組比較＊P＞0.05▲P＜0.05；T組與S組比較＃P＜0.05.

30 min T組 2.5±0.5＊ 1.1±0.6▲＃ 0.3±0.6▲＃ 0▲＃ 0▲＃ 0.25±0▲＃ 0.25±0.3▲＃寒戰(zhàn)3 min 給藥1 min 給藥3 min 給藥5min 給藥10min 給藥20 min 給藥S組 2.9±0.2＊ 2.3±0.9＊ 1.9±0.8▲ 1.2±1.2▲ 1.5±1.3▲ 1.7±1.1▲ 1.7±1.1▲C組 2.6±0.4 2.7±0.3 2.7±0.2 2.8±0.1 2.8±0.1 2.8±0.1 2.8±0.1

2.5 不良反應(yīng)方面 與生理鹽水組比較：曲馬多組無Sp O2下降及惡心嘔吐發(fā)生，有6例（30%）有頭暈發(fā)困感，但Ramsay評分均在2－3分，無其他特殊感受；東莨菪堿組無SpO2下降及惡心嘔吐，有10例（50%）出現(xiàn)發(fā)困嗜睡，Ramsay評分在3－4分，但有17例（85%）有口干不適感，有6例（30%）有一過性的體熱感，4例（20%）出現(xiàn)面部潮紅。

3 討論

根據(jù)不同的文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率在6.3% －66%之間。寒戰(zhàn)對患者的心理上和生理方面都會(huì)產(chǎn)生不良影響［2］：肌束顫動(dòng)使患者產(chǎn)生不適和痛苦感覺，并增加焦慮程度；寒戰(zhàn)時(shí)肌肉收縮牽拉手術(shù)切口引起術(shù)后疼痛；寒戰(zhàn)還可升高眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓，尤其對于產(chǎn)婦影響更大；重度寒戰(zhàn)影響手術(shù)的正常進(jìn)行、干擾術(shù)中監(jiān)測，并影響輸液通道的維持；寒戰(zhàn)對患者麻醉后早期的體溫恢復(fù)沒有明顯影響，相反卻可使機(jī)體的氧耗量達(dá)通常情況下的2－5倍，同時(shí)二氧化碳生成量增多，乳酸酸中毒，混合靜脈血氧飽和度明顯下降，需要機(jī)體通過增加心排血量和分鐘通氣量，加強(qiáng)呼吸和循環(huán)功能來代償，若得不到有效代償，則可加重病情、甚至發(fā)生意外，尤其是對年老、體弱、冠心病、肺功能降低等心肺儲備功能低下患者的圍手術(shù)期安全極為不利；動(dòng)態(tài)心電圖觀察證實(shí)，寒戰(zhàn)時(shí)心律失常尤其是室性心動(dòng)過速的發(fā)生率明顯升高，體溫低于35℃的病人心肌缺血的比例明顯高于體溫正常的病人；體外試驗(yàn)表明導(dǎo)致寒戰(zhàn)的低溫會(huì)使血小板的功能遭到損害，抑制凝血的級聯(lián)反應(yīng)，增加術(shù)中的失血量和對異體輸血的需要量；因此，臨床醫(yī)生始終都在積極致力于尋找方法預(yù)防和治療寒戰(zhàn)。東莨菪堿和曲馬多是近年來臨床上較為常用的治療寒戰(zhàn)的藥物。本實(shí)驗(yàn)支持了兩者對寒戰(zhàn)的治療效果，見表2。

東莨菪堿是M型膽堿受體阻滯劑，其治療寒戰(zhàn)的可能機(jī)制包括：（1）一般劑量時(shí)對中樞有輕度抑制作用，并有明顯的鎮(zhèn)靜作用，一般認(rèn)為鎮(zhèn)靜也可抑制寒戰(zhàn)。（2）東莨菪堿對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)膽堿能上行激活系統(tǒng)有阻斷作用，阻滯多種生理刺激引起的驚醒反應(yīng)，臨床上用來治療肌肉強(qiáng)直、震顫、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。（3）根據(jù)楊國棟的論著［4］，東莨菪堿對改善微循環(huán)及臟器血液灌注有較好的效果，從而對寒戰(zhàn)的轉(zhuǎn)歸可能有促進(jìn)作用。

曲馬多為生物胺類非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，是近年來較為常用的抗寒戰(zhàn)藥物，其抗寒戰(zhàn)靶位點(diǎn)在中縫核、藍(lán)斑區(qū)及大縫核水平［2］。曲馬多作為一種消旋異構(gòu)體，其（＋）對映體作用于阿片受體，起到類似阿片物質(zhì)的鎮(zhèn)痛和抗寒戰(zhàn)作用，而（－）對映體抑制5－HT、NE和DA的再攝取，還可促進(jìn)5－HT的釋放，使脊髓水平突觸小體中的NE和5－HT濃度增高，從而起到阻斷寒戰(zhàn)的作用。而根據(jù)1963年Feldberg和 Myers提出了體溫調(diào)節(jié)的單胺學(xué)說［5］，5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素（NE）這兩種物質(zhì)在量上的動(dòng)態(tài)平衡保持體溫的相對恒定。曲馬多的常見不良反應(yīng)是眩暈、嗜睡、惡心、嘔吐和口干。至于用藥劑量，文獻(xiàn)顯示［6］，1 mg／kg和2 mg／kg曲馬多均能達(dá)到抗寒戰(zhàn)效果，且優(yōu)于哌替啶，但2 mg／kg組的惡心嘔吐率明顯升高，而療效無差異，故1 mg／kg曲馬多緩慢靜推是治療寒戰(zhàn)的適宜選擇。因此，本實(shí)驗(yàn)就選用1 mg／kg的劑量，并采用稀釋后緩慢靜推的方法，在保證治療效果的前提下，進(jìn)一步降低了不良反應(yīng)的發(fā)生。

與東莨菪堿相比，曲馬多更有其優(yōu)勢：（1）起效快，療效明顯，低復(fù)發(fā)。從表2中不難看出，曲馬多在給藥后1分鐘內(nèi)即可起效，3分鐘達(dá)到治療高峰，迅速使絕大多數(shù)患者寒戰(zhàn)減弱或消失，5－20分鐘內(nèi)的治愈率為100%，20分鐘后的復(fù)發(fā)率僅為5%。而東莨菪堿在給藥3分鐘后才可顯示出治療效果，5分鐘達(dá)高峰，對寒戰(zhàn)的最高治愈率為50%，而且20分鐘后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。而東莨菪堿的療效之所以不如曲馬多，分析其原因可能是二者作用機(jī)制不同所致：a）東莨菪堿僅僅是阻斷寒戰(zhàn)信號的傳遞，并沒有從核心溫度下降這一根本上解決問題；b）其抑制汗腺分泌汗液，改善微循環(huán)及組織血液灌注的治療作用雖然早期可以使患者體溫升高，產(chǎn)生主觀上的癥狀改善感甚至一過性的體熱感，但是同時(shí)會(huì)加劇體熱的喪失，最終加劇核心溫度的下降，因此其對體溫的影響呈雙相性。上述兩點(diǎn)，導(dǎo)致了其與曲馬多相比，較差的療效和較高的復(fù)發(fā)率。（2）明顯降低心肌氧耗量，減輕患者的心肺負(fù)擔(dān)，見表1。RPP（Cardiac rate－pressure produce，心肌氧耗指數(shù)＝心率＊收縮壓，）的變化能很好的反映心肌氧耗量的變化，尤其對預(yù)測心血管病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有重要指導(dǎo)意義。有研究報(bào)道，普通患者RPP的正常值約為12000，若RP P＞12000，就有必要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，若RP P＞20000，則患者術(shù)中發(fā)生心臟意外的危險(xiǎn)就增加很多，RP P＞22000與心肌缺血高度相關(guān)［7］。寒戰(zhàn)對機(jī)體最主要的影響就是大大增加了氧耗，良好的治療寒戰(zhàn)的藥物除了要解除癥狀外，更應(yīng)該從根本上減輕其后果。曲馬多在治療寒戰(zhàn)的同時(shí)大大的降低了心肌氧耗。而東莨菪堿雖然可以治療寒戰(zhàn)，但是由于其對毒蕈堿樣（M）受體的三個(gè)亞型無選擇性，阻滯了心臟竇房結(jié)、房室結(jié)及傳導(dǎo)束的 M2受體，并影響了去甲腎上腺素的釋放而產(chǎn)生擬交感作用［8］，從而使患者血壓高，心率快，反而增加了心肌氧耗，有其固有的劣勢。（3）更少的不良反應(yīng)。曲馬多在治療劑量內(nèi)具有不抑制呼吸，不影響心血管系統(tǒng)，低依賴性、高耐受性，鎮(zhèn)靜程度低的特點(diǎn)。其常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，機(jī)制為曲馬多刺激第四腦室底部化學(xué)受體觸發(fā)帶（CTZ），引起使CTZ的受體興奮遞質(zhì)——DA及5－HT釋放，興奮延髓嘔吐中樞，引發(fā)惡心嘔吐。但本文中的劑量和給藥方式使得惡心嘔吐的發(fā)生率為零，無疑提供了一種更合理的方法。而東莨菪堿所帶來的口干感和面部潮紅使相當(dāng)一部分患者感到不適和緊張。

通過上述病例觀察，1 mg／kg曲馬多和0.01 mg／kg東莨菪堿稀釋成5毫升后15秒緩慢靜推均可有效治療寒戰(zhàn)，而且前者具有起效快，療效明顯，復(fù)發(fā)率低，明顯降低心肌氧耗量，不良反應(yīng)少（不抑制呼吸，不影響心血管系統(tǒng)，低依賴性、低耐受性，鎮(zhèn)靜程度低，無惡心嘔吐）的優(yōu)點(diǎn)，為臨床用藥選擇提供了一個(gè)較好的參考。

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