辨證施護對慢性呼吸衰竭機械通氣病人脫機成功率的影響

龍芙蓉，顏 丹，張愛民，王 芳，羅 珊，都冬梅

慢性呼吸衰竭是較為常見的疾病，嚴重威脅病人的生命安全。目前，慢性呼吸衰竭的臨床治療主要通過科學(xué)、合理的手段，改善和糾正病人缺氧、二氧化碳潴留以及代謝功能紊亂等不良反應(yīng)［1］。其中機械通氣是重要的治療手段之一。但是，由于病人存在感染及營養(yǎng)不良，延長了病人的機械通氣時間，降低了病人的脫機成功率。本研究旨在觀察辨證施護對慢性呼吸衰竭機械通氣病人脫機成功率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人［2］：有肺部基礎(chǔ)疾病，最常見病因為慢性阻塞性肺疾病（COPD）；氧分壓（PaO2）＜50mmHg（1mmHg＝0.133kPa），尤其是充分氧療后仍＜50mmHg；二氧化碳分壓（PaCO2）進行性升高，pH值動態(tài)下降。②需行機械通氣的病人。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②有器質(zhì)性腦損害需行機械通氣而無自主呼吸者；③放棄繼續(xù)治療者。

1.1.3 一般資料 選取2007年10月—2010年10月在我院急診內(nèi)科病房、重癥監(jiān)護病房住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的63例病人，依入院順序按隨機數(shù)字表隨機分為兩組，試驗組31例，對照組32例。試驗組：男16例，女15例；年齡（67.8±4.3）歲，淺快呼吸指數(shù)（RVR）（156.2±4.6）／（min·L）；對照組：男18例，女14例；年齡（68.2±2.4）歲，RVR（157.5±4.9）／（min·L）。兩組病人年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、RVR、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 全部病例均采用Drager Evita和Maquet servo呼吸機治療。病人在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情適時選擇有創(chuàng)正壓通氣，均采用氣管插管或氣管切開建立人工氣道，并根據(jù)病情變化隨時調(diào)整通氣模式和參數(shù)。

1.2.1 護理方法 兩組均接受呼吸衰竭及機械通氣護理常規(guī)進行護理，試驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行辨證施護［3］。①痰熱（濁）蘊肺證：該類病人多由于肺部感染加重所致，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短喘息，動輒尤甚，食欲缺乏，倦怠乏力，咳嗽痰多，痰黃或白或色暗，脈細數(shù)或滑。辨證施護：將病人安排在溫暖、向陽的病房；中藥湯劑宜熱服，服藥后蓋被取微汗以解表，注意保暖，汗出及時擦干，防止風(fēng)寒外邪復(fù)侵；按壓肺俞、膏肓、豐隆、足三里穴位，每天3次，每次15min。②肺脾兩虛證：臨床表現(xiàn)為氣息喘促、張口抬肩、口唇青紫、爪甲發(fā)紺、形體消瘦、食欲缺乏、咳喘短氣、神疲乏力、舌淡或紫、脈細。辨證施護：加強病人營養(yǎng)支持，進食高蛋白及易消化的食物；服用山藥薏米百合粥，每天3次，每次100mL，無法進食者可從胃管注入；中藥（白芥子、生姜汁）穴位敷貼肺俞、膏肓、中脘、足三里，每周1次，每次12h；對于腹部脹滿的病人，予以小茴香100g溫熨中脘、氣海、關(guān)元穴，每天1次，每次30min。③陽虛水泛證：該類病人多伴有心力衰竭，臨床表現(xiàn)為咳喘、心悸、顏面及四肢水腫、食欲缺乏、尿少、怕冷、苔白滑、脈沉細，為脾腎陽虛所致。辨證施護：艾灸腎俞、肺俞、膏肓、足三里、涌泉穴，每天1次，每次30min；應(yīng)用中藥（黃芪、桂枝、生姜、細辛、桃仁、紅花）煎水600mL，熏洗足部。

1.2.2 觀察方法 在入組時及治療第7天、第14天、第21天分別測定RVR（呼吸頻率與潮氣量之比），并統(tǒng)計病人在不同時間段的脫機成功率。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 機械通氣病人中斷機械通氣24h后能夠維持輔助自主呼吸，則為脫機成功，否則為脫機失?。?］。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用SNK－q檢驗；脫機成功率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人在治療的不同時間點脫機成功率比較（見表1）

表1 兩組病人在治療的不同時間點脫機成功率比較

2.2 不同時間點RVR變化（見表2）

表2 不同時間點RVR變化（x±s） ／（min·L）

3 討論

3.1 RVR在機械通氣撤機中的應(yīng)用價值 RVR是衡量病人呼吸肌力量和呼吸系統(tǒng)負荷間的關(guān)系指標(biāo)，能較好地預(yù)測撤機后果，RVR越高，提示病人脫機越困難［5］。劉先福等［6］的研究發(fā)現(xiàn)：RVR預(yù)測慢性呼吸衰竭機械通氣撤機成功的敏感性為89.5%、特異性為40.0%、準(zhǔn)確性為79.2%。RVR的采集方便、簡單、無創(chuàng)傷，因此，RVR被廣泛用于撤機效果的評價。

3.2 辨證施護對RVR以及脫機成功率的影響 脫機是慢性呼吸衰竭病人病情到一定程度后必須面臨的重要問題，延遲撤機將增加醫(yī)療費用和機械通氣并發(fā)癥，而過早撤機又可導(dǎo)致撤機失敗，增加再插管率和病死率［4］。因此，找準(zhǔn)脫機的最好時機，增加脫機的成功率是很多研究的主要出發(fā)點。本研究僅從護理的角度，根據(jù)慢性呼吸衰竭病人的不同中醫(yī)證型施以護理。從表2可以看出，RVR在治療前均較高，提示病人存在脫機困難。隨著治療時間的延長，淺快呼吸指數(shù)均呈下降趨勢，但是，試驗組實施辨證施護后，RVR在第7天、第14天、第21天與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從表1可以看出，試驗組與對照組的脫機成功率相比較，在第7天時，兩組無差異，這與辨證施護干預(yù)介入時間短有關(guān)，但在第14天和第21天脫機成功率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明辨證施護優(yōu)于常規(guī)的護理方法。中醫(yī)學(xué)認為，慢性呼吸衰竭病位在肺，與腎、脾、肝、心密切相關(guān)，以肺、腎、心、脾、肝虛損為本，痰、瘀、熱為標(biāo)，主要病機是肺虛氣失所主，腎虛氣不歸納，痰瘀熱壅阻，肺氣肅降無權(quán)［7］。本研究在辨證的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)用各種中醫(yī)護理方法，首先，選擇肺俞、膏肓、豐隆、足三里、涌泉等穴位進行按摩或艾灸，具有健脾益氣、宣肺化痰、溫腎助陽的作用；其次，選擇一些特殊的中藥和腧穴進行敷貼，例如：白芥子可以溫肺散寒、止咳平喘、化痰散結(jié)、開竅通絡(luò)，姜汁可以散寒止咳，而肺俞、膏肓具有宣肺平喘、化痰止咳、清熱理氣功效；中脘、足三里具有健脾益氣的作用。同時在病情允許的情況下，協(xié)助病人進行中藥浴足，使藥液能通過溫?zé)岽碳てつw孔穴、俞穴，促使足部血管擴張，經(jīng)絡(luò)傳遞，機體氣血運行通暢。血脈通暢后，藥物隨熱而行，乘熱吸收，經(jīng)脈循環(huán)，直達病所，達到祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、利水消腫等功效。

4 小結(jié)

辨證施護是運用四診的方法，全面收集病人的有關(guān)資料，加以綜合分析，判斷疾病的癥候?qū)傩?，針對性地采取具體護理措施，權(quán)衡主次、輕重、緩急，做到因時、因地、因人制宜，明顯提高了病人的脫機成功率，適宜在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 楊嫚茹，沈悅好.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭病人的護理［J］.全科護理，2010，8（10C）：2780－2781.

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：134.

［3］ 俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的理論與實踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：561.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65－67.

［5］ 秦英智.呼吸機的撤離［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（10）：742.

［6］ 劉先福，王曉川，曹楓，等.淺快呼吸指數(shù)在機械通氣撤機中的應(yīng)用價值［J］.重慶醫(yī)學(xué)2008，37（20）：2327－2328.

［7］ 龐輝群，熊旭東.呼吸衰竭的中醫(yī)病因病機認識［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14（4）：336－337.