針刺配合穴位注射防治術(shù)后嘔吐療效觀察

姚愛軍，李經(jīng)緯，譚洪光

（臺(tái)山市人民醫(yī)院，廣東 臺(tái)山 529200）

術(shù)后惡心和嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是一種常見的麻醉并發(fā)癥，PONV會(huì)給患者帶來不安、痛苦，同時(shí)可發(fā)生傷口裂開、吸入性肺炎等不良后果。此外，嘔吐也可能導(dǎo)致脫水，電解質(zhì)紊亂，并增加對疼痛的感知，從而影響病人的滿意度和術(shù)后恢復(fù)以及醫(yī)療資源利用率和醫(yī)療費(fèi)用[1]。在本臨床試驗(yàn)中，我們除應(yīng)用常規(guī)的止嘔藥昂丹司瓊之外，同時(shí)加用雙側(cè)合谷穴位電針，雙側(cè)足三里穴位注射的中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)患者的術(shù)后惡心和嘔吐癥狀。

1 資料與方法

1.1 藥物和材料

維生素B6注射液（50mg／1mL，安徽華源，生產(chǎn)批號(hào)：110206）；布比卡因注射液（37.5mg／5mL，上海禾豐，生產(chǎn)批號(hào)：20110823）；昂丹司瓊注射液（8mg／5mL，哈爾濱三聯(lián)，生產(chǎn)批號(hào)：110801B）；一次性腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉包（杭州健群，生產(chǎn)批號(hào)：120427）；脈沖針灸治療儀（KWD－808（I）型，常州英迪，出廠日期：20101228）

1.2 病例分組

經(jīng)患者及其家屬一致同意并簽署醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)知情同意書，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2012年1月－2012年5月在我院腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60例（ASA分級(jí)I～I(xiàn)I），既往暈動(dòng)病史、胃腸道病史以及情緒不穩(wěn)定的特殊患者不在其中，術(shù)前所有入選患者經(jīng)體格檢查排除口、咽部位疾患。利用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)位數(shù)表將患者隨機(jī)分為兩組：對照組（A組）和治療組（B組）各30例。

1.3 麻醉實(shí)施

所有患者手術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉100mg。入手術(shù)室后開放上肢靜脈，監(jiān)測ECG、HR、SpO2，進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，應(yīng)用硬膜外腰椎聯(lián)合麻醉套件針在腰椎3～5間隙穿刺，腦脊液清澈，回抽順暢，針蒂缺口向頭端，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯選用0.5%布比卡因注射液（0.75%布比卡因注射液2mL＋腦脊液1mL）1.5～2.0mL，注射速度為1mL／10sec。鞘內(nèi)注藥后，推出蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，在硬膜外間隙順利向頭端置管3～5cm，回抽無血液及腦脊液，膠布固定，取平臥位，阻滯范圍維持在T8～T10痛覺平面。術(shù)畢，兩組患者均給予昂丹司瓊針8mg靜脈注射，硬膜外間隙注射嗎啡1mg，接硬膜外鎮(zhèn)痛泵（藥液總量為100mL，配方為：嗎啡6mg＋1%羅哌卡因20mL（200mg）＋生理鹽水注射液80mL）。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為2mL／h，患者自控鎮(zhèn)痛設(shè)置為0.5mL／次，間隔時(shí)間鎖定為15min。

1.4 治療方法

治療組患者由從事臨床工作5年以上的中醫(yī)師進(jìn)行取穴、穴位電針以及藥物注射。針刺雙側(cè)合谷穴，接電麻儀（頻率10～50Hz，電流1～2mA），2次／d，留針25min。穴位注射：取足三里穴位，讓患者仰臥，腿屈膝90°，外膝眼下3寸脛骨前脊外一橫指取之，用2mL注射器取維生素B650mg／mL），常規(guī)消毒后，左手拇食指固定穴位，右手呈握筆狀持注射器與皮膚垂直，快速刺入，并小幅度提抽，當(dāng)患者有酸脹麻得氣感覺后，抽取無回血將藥液緩慢推入。左右足三里穴各注入0.5mL（雙側(cè)共lmL）；注射畢用棉簽壓迫1min。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后48h的惡心（出現(xiàn)想嘔吐的感覺，無嘔吐動(dòng)作）、嘔吐（有嘔吐動(dòng)作，無論是否嘔出胃腸內(nèi)容物或消化液）發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）或百分比（%）表示。計(jì)量資料：一般資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料：術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

A、B兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n＝30，）

表1 兩組患者一般資料比較 （n＝30，）

注：與A組比較，※P＞0.05。

組別 年齡（歲） 體重（kg） 身高（cm） ASA（I／II）A組B組28.87±6.2929.80±5.45※53.37±8.0956.87±8.77※151.57±5.43149.03±5.64※9／217／23※

2.2 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較

術(shù)后A組患者出現(xiàn)惡心17例（56.7%）、嘔吐11例（36.7%）；術(shù)后B組患者出現(xiàn)惡心8例（26.7%）、嘔吐4例（13.3%）；組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

硬膜外輸注0.2%羅哌卡因?qū)Υ蠖鄶?shù)患者有效緩解了疼痛，加入阿片類藥物，可以減少羅哌卡因藥物總量[2]。阿片類藥物與局部麻醉相結(jié)合，是手術(shù)后疼痛管理的一個(gè)進(jìn)步。硬膜外使用局部麻醉藥和阿片類藥物為緩解患者術(shù)后疼痛、改善精神狀態(tài)和腸道活動(dòng)提供一種更好的選擇[3]。和靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCIA）比較，產(chǎn)科病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）用于患者接受術(shù)后疼痛的治療，可明顯改善睡眠，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]；然而，PCEA卻依然伴隨著一定的嘔吐發(fā)生率[5]。

表2 兩組患者術(shù)后48h惡心、嘔吐發(fā)生率比較（n＝30）

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是較為常見的麻醉并發(fā)癥之一。惡心被定義為有嘔吐的欲望但是不存在排斥肌肉運(yùn)動(dòng)。嘔吐是指胃內(nèi)容物被從口腔有力驅(qū)逐出來。干嘔為一個(gè)活躍的嘔吐嘗試但是無胃內(nèi)容物排出[6]。盡管臨床有關(guān)防治措施取得了一定進(jìn)展，但是其平均發(fā)生率為20%～30%，具有高危因素的患者發(fā)生率最高可達(dá)70%。PONV的影響因素很多：麻醉因素（如揮發(fā)性麻醉藥，氧化亞氮，阿片類藥物等）；患者因素（如女性，不吸煙者，既往有PONV和暈動(dòng)病史）；手術(shù)因素（手術(shù)時(shí)間過長，特定的手術(shù)類型，如經(jīng)腹手術(shù)，尤其是腹腔鏡、婦科手術(shù)等）。

對PONV的預(yù)防治療主要包括藥物和非藥物兩種方法，其中非藥物方法主要依據(jù)中醫(yī)穴位刺激原理。PONV的發(fā)病機(jī)制至少涉及四種主要的受體系統(tǒng)，包括膽堿能受體，多巴胺受體（D2），組胺受體（H2），5-羥色胺（5-HT3）受體。現(xiàn)行有效的藥物防治方法主要通過止吐藥作用相應(yīng)的受體發(fā)揮作用。5-HT3受體拮抗劑代表藥物昂丹司瓊（Ondansetron）研究的最多。作為預(yù)防PONV，臨床上也證實(shí)：術(shù)畢給藥效果優(yōu)于手術(shù)開始時(shí)給藥。

針灸已在中國千百年來用于治療各種腸胃問題，針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的有機(jī)部分，是一個(gè)經(jīng)濟(jì)有效、微創(chuàng)的、副作用發(fā)病率非常低的治療方法。臨床實(shí)踐表明，電針足三里（ST-36）[7]、合谷（LI-4）穴位[8]對于胃和腸道的蠕動(dòng)具有積極影響，雖然確切的機(jī)制尚不完全清楚。幾種動(dòng)物的研究表明，針灸對胃腸功能的作用是通過介導(dǎo)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)傳出通路。穴位注射療法，即水針療法，是選用中西藥物注入有關(guān)穴位以治療疾病的一種方法。PONV的中醫(yī)防治包括：經(jīng)皮穴位電刺激；針刺；韓國手部點(diǎn)壓法；中西醫(yī)結(jié)合防治。P6穴位施加強(qiáng)直刺激后可以提高腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的滿意度，減少 PONV 的發(fā)生率[9－10]。

由于母乳喂養(yǎng)的推廣和普及，對產(chǎn)婦的用藥慎之又慎，我們選用臨床上常用的維生素B6針劑50mg進(jìn)行雙側(cè)足三里穴位注射（每側(cè)0.5mL）。治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)：A組患者出現(xiàn)惡心17例（56.7%）、嘔吐11例（36.7%）；術(shù)后B組患者出現(xiàn)惡心8例（26.7%）、嘔吐4例（13.3%）；治療組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，影響因素極為復(fù)雜，單一藥物難以取得滿意療效。對于有術(shù)后惡心嘔吐潛在危險(xiǎn)的患者，在應(yīng)用止嘔藥的同時(shí)，進(jìn)行穴位電針配合穴位注射的中西醫(yī)結(jié)合治療，是一種安全、有效的治療方法。

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