急診剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉的臨床應(yīng)用

姚添榮

（梅州市婦幼保健院 麻醉科，廣東 梅州 514031）

近年來隨著我國剖宮產(chǎn)率的增加，患者及醫(yī)生對麻醉方式和效果的要求也相應(yīng)提高。腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）因其起效快、肌松完全、效果確切、并發(fā)癥少的特點而逐漸成為急診剖宮產(chǎn)術(shù)重要麻醉方法之一［1］。本研究通過對CSEA和EA（單純硬膜外麻醉）的比較，探討在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉方法的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲得產(chǎn)婦的知情同意。選擇我院2006年3月-2011年4月200例足月妊娠產(chǎn)婦行急診行剖宮產(chǎn)術(shù)的病例。產(chǎn)婦年齡22～32歲，體重55～79kg，身高150～172cm，均為單胎初產(chǎn)，妊娠中均無其他疾患，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機雙盲法分為兩組，每組各100例。A組行CSEA，B組行EA。兩組患者的年齡、體重等一般資料及ASA分級比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦入室即常規(guī)低流量吸氧，監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2，開放靜脈通道。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，調(diào)整手術(shù)臺平面使脊柱呈水平位。麻醉前快速輸注乳酸林格溶液500mL。A組采用腰麻-硬膜外聯(lián)合方法，取L2-L3椎間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿針（針內(nèi)針法）行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液溢出后根據(jù)身高體重以0.15mL／s的速度注入重比重麻藥0.75%鹽酸布比卡因1.4～1.6mL+10%葡萄糖0.8mL，取出腰穿針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，回抽無血和腦脊液回流，固定好導(dǎo)管，平臥并將手術(shù)床向左傾斜20°～30°，快速補液，預(yù)防低血壓。B組采用單純硬膜外穿刺方法，取L2-L3椎間隙為穿刺點，用18號硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺，成功后向頭端置入導(dǎo)管3～4cm，硬膜外注入實驗量2%鹽酸利多卡因3～5mL，觀察5～10min無全脊麻體癥后，硬膜外再注入誘導(dǎo)量2%鹽酸利多卡因10～13mL，平臥并將手術(shù)床向左傾斜20°～30°，快速補液。二組術(shù)后均采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測及觀察項目

常規(guī)監(jiān)測血壓、呼吸、心電、血氧飽和度。觀察記錄兩組用藥后最高麻醉平面，麻醉藥用量，麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)切皮時間、麻醉效果、麻醉并發(fā)癥及新生兒評分等情況。

1.4 麻醉效果評價

根據(jù)麻醉平面，測試產(chǎn)婦的感覺，以及對手術(shù)操作的反應(yīng)，評定麻醉效果。分為4級：滿意：阻滯完善，產(chǎn)婦安靜無痛，肌松滿意，無牽拉痛反應(yīng)，不須加用硬膜外腔注藥；一般：阻滯較完善，產(chǎn)婦輕痛不適，肌松稍差，有輕微牽拉痛，不須加用硬膜外腔注藥；較差：阻滯不完善，產(chǎn)婦疼痛不安，肌松差，不能完成手術(shù)，需要硬膜外腔注藥輔助；失敗：無阻滯平面，需要硬膜外腔注藥完成手術(shù)［2］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用兩樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CSEA及EA均可滿足手術(shù)要求，EA并發(fā)癥少，麻醉比較平穩(wěn)，但硬膜外阻滯平面出現(xiàn)較慢，阻滯不全發(fā)生率較高。CSEA的麻醉效果滿意率顯著高于EA，且誘導(dǎo)時間明顯短于EA組（見表1）。兩組阻滯平面上界無明顯區(qū)別（P＞0.05）。CSEA組低血壓發(fā)生率均較EA組高，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。CSEA組并發(fā)低血壓患者經(jīng)靜注麻黃堿和調(diào)整體位后得到糾正。兩組均無呼吸抑制、腰麻后頭痛及其他不良反應(yīng)。CSEA組平均胎兒娩出時間為（14.43±2.11）min，明顯短于EA 組（27.56±3.94）min（P＜0.05）。兩組新生兒Apgar評分比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表1 麻醉效果（）

組別 滿意（例） 一般（例） 較差（例） 失敗（例） 最高麻醉平面 麻醉誘導(dǎo)時間（min）CSEA組 80 14 6 0 胸6.53±1.31 8.09±1.28 EA組 40 41 19 0 胸6.34±1.54 13.56±3.76 P值 ＞0.05 ＜0.05

表3 新生兒評分（）

表3 新生兒評分（）

Apgar評分1min 5min CSEA組組別 平均胎兒娩出時間（min）14.43±2.11 8.74±1.33 10 EA組 27.56±3.94 8.52±1.41 10 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

急診剖宮產(chǎn)病人，病情危重，要求在短時間內(nèi)剖出胎兒。研究表示，CSEA組平均麻醉誘導(dǎo)時間及平均胎兒娩出時間明顯少于EA組，具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示CSEA方法可縮短手術(shù)開始時間，比EA更適用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。因此，CSEA比EA更能滿足此手術(shù)要求。但CSEA對循環(huán)系統(tǒng)的干擾相對較大，低血壓的發(fā)生率高于EA組，提示在實施CSEA前應(yīng)在較短時間內(nèi)迅速擴充血容量，防止麻醉后低血壓。其主要原因是腰麻后起效快，交感神經(jīng)阻滯引起血管擴張，短時間內(nèi)機體不能完全代償致血容量不足，同時肌松使平臥時妊娠子宮壓迫下腔靜脈程度明顯，靜脈回流減少，心排血量減少，血壓降低［3］。但CSEA的血壓下降多為一過性，經(jīng)快速輸液、體位左傾以解除子宮對下腔靜脈的壓迫、靜注麻黃堿10～15mg預(yù)防血壓快速下降，可維護麻醉期間的循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

通過對兩種麻醉方法的比較，筆者認(rèn)為對于急診剖宮產(chǎn)術(shù)可首選CSEA，因其起效快、阻滯完善、肌松完全，且手術(shù)時間短，更有利于母嬰安全，但應(yīng)注意低血壓的及時防治。

［1］葛士輝.比較腰-硬聯(lián)合麻醉與硬脊膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的效果［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（12）：69.

［2］高飛，張恒燕，張同霞.剖宮產(chǎn)手術(shù)時的腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2005，18（10）：1188.

［3］孫偉中，賽玉.500例腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床觀察［J］.華中醫(yī)學(xué)雜志，2009，33（6）：355.