1273例60歲以上老年人非酒精性脂肪肝中醫(yī)辨證分型初探

徐文杰，陳建杰，鄔文潔

（1.上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201201；2.上海曙光醫(yī)院，上海 200000）

隨著現(xiàn)代人們生活水平的逐漸提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的變化，脂肪肝的發(fā)病率明顯上升，該病可導致肝硬化、肝纖維化、肝功能衰竭等，且與2型糖尿病及動脈硬化性心腦血管疾病關(guān)系密切［1］。通過體檢了解該病在老年人群中的發(fā)病情況，有針對性地對老年人脂肪肝患者進行中醫(yī)證候調(diào)查分析，為社區(qū)中醫(yī)藥防治脂肪肝提供參考，以提高老年人群生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年浦東新區(qū)合慶鎮(zhèn)60歲以上老年人體檢中篩查出的脂肪肝患者。

1.2 方法

①對符合NAFL診斷標準的研究對象進行調(diào)查問卷，內(nèi)容包括年齡、性別、嗜好、既往史等；②進行中醫(yī)證候量化打分辨證分型；③進行SF-36量表調(diào)查；④生化指標檢測：空腹采取靜脈血，將血樣離心3000轉(zhuǎn)／min離心10min，用全自動生化儀檢測空腹血糖（GLU）、甘油三脂（TG）、膽固醇（TC）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）；⑤B超檢查：機器GEL-3黑白B超儀，人員由我中心3位具有影像學中級職稱資深醫(yī)師進行。

1.3 診斷標準

參照中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2006年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》。

1.4 中醫(yī)證型辨定

參考衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》、《中醫(yī)證候診斷標準》。

1.5 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用Epidata3.1建立合慶鎮(zhèn)老年人脂肪肝患者數(shù)據(jù)庫，通過SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，對一般項目進行描述性分析；對證候變量頻數(shù)分布采用描述性分析，通過K-means聚類將病人歸類并分型，與其他分型方法作交叉分析，在此基礎(chǔ)上分析脂肪肝的證候特點，探索辨證分型規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2008年合慶鎮(zhèn)老年人體檢結(jié)果，共篩查出B超診斷為脂肪肝的患者1820例［2］，2009年4—9月進行臨床資料調(diào)查，調(diào)查結(jié)束時，共收集病例1362例，總回訪率為74.83%，其中60歲以上老年人非酒精性脂肪肝患者1273例，男性351例，女性922例；年齡60～80歲，平均（70±5）歲。

2.2 證候調(diào)查結(jié)果

2.2.1 證候量化的頻數(shù)分布情況

表1 癥候量化積分的頻數(shù)分布

2.2.2 計算機辨證分型

依據(jù)衛(wèi)生部等相關(guān)部門制定的證型標準，將每一證型中的證候設(shè)定一定的權(quán)重分，每個證型依據(jù)計算公式計算出相應(yīng)的分數(shù)，若分值大于5分就判定具有相應(yīng)的證型，結(jié)果見表2、表3。

表2 計算機分型時合并證型分布

表3 計算機分型時各證型分布

2.2.3 專家辨證分型

依據(jù)衛(wèi)生部等相關(guān)部門制定的證型標準，請3名副主任醫(yī)師給予辨證分型，依據(jù)各個專家判定結(jié)果，證型2人以上一致的取相應(yīng)證型，證型不一致時按肝腎不足、痰濁壅阻、濕熱內(nèi)蘊、肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)五型依次取相應(yīng)證型，證候積分為0分的為無證型，結(jié)果見表4。

2.2.4 聚類分析

對1273例老年人脂肪肝患者的75個證候量化得分進行K-means聚類分析，然后根據(jù)聚類中心將病例分類，嘗試性地進行了3～7類的聚類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聚類為5類時與臨床實際情況最為貼近，聚類結(jié)果及每類證候頻數(shù)分布見表5。

表4 專家分型時每一證型的病例數(shù)

表5 聚類為5類時每類的病例數(shù)

綜合各類證候分布情況，結(jié)合本學科的專業(yè)知識，將聚類分析的1～5類分別依次判定為濕熱內(nèi)蘊型、肝郁脾虛型、痰瘀互結(jié)型、肝腎不足型、痰濁壅阻型。

2.2.5 三種分型比較

辨證分型沒有一個精確標準可以參照，綜合各種分型結(jié)果，計算機分型方法較符合臨床，因此我們將計算機分型方法作為一個標準與其他不同分型方法進行一致性比較，鑒于計算機分型的分型結(jié)果有兼證情況，故取計算機分型中只判定為一種證型的427例研究對象將四種分型方法進行交叉比較，結(jié)果見表6、表7。

3 討論

3.1 老年人非酒精性脂肪肝的證型及證候特點

我國對老年人脂肪肝的流行病學調(diào)查較多，但專門針對老年人群的較少［3］。本研究針對的是60歲以上老年人群，主要涉及中醫(yī)證候證型的調(diào)查研究，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1273例60歲以上老年人非酒精性脂肪肝患者，證候分布占20%以上的依次排序為牙齒松動、腰痛、腰酸、關(guān)節(jié)疼痛、健忘、頭暈、口干、胸悶、耳鳴、多夢、腰冷、肢體麻木、心悸、頭痛。計算機分型、專家辨證分型交叉分析結(jié)果一致性好，聚類分析與其他二種分型交叉分析一致性差。本文綜合各種分型結(jié)果表明，肝腎不足型最多，痰濁壅阻型、濕熱內(nèi)蘊型次之，肝郁脾虛型、痰瘀互結(jié)型較少。肝腎不足型、痰濁壅阻型、濕熱內(nèi)蘊型是老年人非酒精性脂肪肝患者主要證型。在對1種證型、2種證型、3種證型的患者證型分布情況進行分析，可以發(fā)現(xiàn)各種兼證也以這三種證型夾雜為主，魏華鳳、季光等通過對5193例脂肪肝患者辨證分型文獻的回顧性調(diào)查，5種常見證型排序為以肝郁脾虛證多見占34.37%，痰瘀互結(jié)證次之占29.44%，痰濕內(nèi)阻證占11.95%，肝腎不足證占5.31%，濕熱內(nèi)蘊證占3.81%［4］，這與我們的調(diào)查5種證型排序有差異。我們認為5個證型是脂肪肝不同發(fā)病時期的一個表現(xiàn)，醫(yī)家將脂肪肝病歸屬于中醫(yī)的“積聚”、“脅痛”、“痰濁”等范疇，本病常因酒食不節(jié)，或感受濕邪，或嗜食肥甘等而致肝失疏泄，脾失健運，故而發(fā)病初期表現(xiàn)為肝郁脾虛證，繼而痰濁內(nèi)生，氣機郁滯，血脈瘀阻，氣、血、痰、濁互相搏結(jié)而形成，進入發(fā)病中期表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱內(nèi)蘊證，本病主要涉及肝、脾、腎三臟，病位在肝，發(fā)病日久，累及肝腎二臟，故最終表現(xiàn)為肝腎不足證。此次研究對象為60歲以上患者，年老體弱，腎中精氣漸衰，脾胃功能減弱，脂肪肝發(fā)病日久，主要表現(xiàn)為脂肪肝中后期證候，因此以肝腎不足型多見，濕熱內(nèi)蘊型、痰濁壅阻型次之，痰瘀互結(jié)型、肝郁脾虛型較少，符合脂肪肝的發(fā)病演變規(guī)律，是老年人脂肪肝的證型特點。

表6 計算機分型與專家分型交叉表分析 ［n（%）］

表7 計算機分型與聚類分型交叉表分析 ［n（%）］

3.2 辨證分型的思路與方法探討

辨證論治和整體觀念是中醫(yī)學診治疾病的兩個基本原則，中醫(yī)藥在防治脂肪肝等諸多慢性疾病方面發(fā)揮很大的作用，但在辨證分型、療效評價缺乏統(tǒng)一的標準，個體化治療方案難以推廣應(yīng)用及被醫(yī)學界同仁認同，隨著人們生活條件的改善、生活方式的改變、老齡化人群的增加，脂肪肝及其相關(guān)疾病的患病率將顯著上升［5］，如何進行客觀的辨證分型，是有效推廣中醫(yī)藥防治脂肪肝等疾病的必由之路。本文通過此次課題研究提出辨證分型思路與方法如下：

3.2.1 有效的證候采集

證候的采集是辨證分型的首要條件，證候采集的正確性最終影響辨證分型的客觀性，目前中醫(yī)界證候指標及量化評分，缺乏一套規(guī)范、完整、統(tǒng)一的證候量化指標，研究者根據(jù)實際需要自行設(shè)計，研究者之間作橫向比較時，常常出現(xiàn)證候量化標準不統(tǒng)一，因此要做到證候的客觀正確，必須有待中醫(yī)界同仁共同努力確立一個統(tǒng)一的證候評判標準。本研究設(shè)計75個證候指標，并以0、1、2、3分進行量化打分，較客觀地收集患者的證候，為脂肪肝的辨證分型奠定了基礎(chǔ)。

3.2.2 規(guī)范的證候歸類

中醫(yī)的證型很多，各個病證的證型不盡一致，許多病證不一定有標準可循，如何將收集的證候進行規(guī)范的歸類，是辨證分型不可缺少的步驟。本研究依據(jù)衛(wèi)生部、國家中藥局等相關(guān)部門制定的中醫(yī)診斷標準將脂肪肝分為5型，根據(jù)5型歸屬的不同證候進行歸類，為下一步計算機為各個患者證候辨證分型奠定了基礎(chǔ)。

3.2.3 客觀的計算機處理

專家的辨證分型，因?qū)＜业臉I(yè)務(wù)能力不同、經(jīng)驗不同，而分型的結(jié)果也不盡相同，而單純用計算機分類缺乏靈活性，如運用統(tǒng)計軟件對證候聚類分析處理，對癥候的剛性分割，往往同一對象在不同的類別不能同時出現(xiàn)等等，也不能取得滿意的效果（見表7），人機結(jié)合的計算機處理對中醫(yī)辨證分型是一種較客觀的做法。本研究依據(jù)衛(wèi)生部、國家中藥局等相關(guān)部門制定的中醫(yī)診斷標準證型對證候進行分類量分，然后再根據(jù)證候積分進行辨證分型，較符合臨床辨證規(guī)律（見表6）。

本研究旨在為探索老年人非酒精脂肪肝的辨證分型的特點，以利于推廣老年人非酒精性脂肪肝規(guī)范化的治療方案，通過辨證分型思路與方法的探討，探索一套客觀的辨證分型方法，以求對某一病證進行辨證分型，有助于老年人群慢性病中醫(yī)藥防治工作的進一步深入。

［1］范建高.脂肪性肝病的治療對策［J］.中華肝臟病雜志，2005，13（2）：136.

［2］徐文杰，陳建杰，王春芳.合慶鎮(zhèn)60歲以上老年人脂肪肝現(xiàn)況調(diào)查分析［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2009，8（2）：127-129.

［3］張博鴻，王平，劉正蓉.70歲以上老年人脂肪肝情況調(diào)查［J］.西南軍醫(yī)，2008，10（3）：76-77.

［4］魏華鳳，季光，邢練軍.脂肪肝辨證分型規(guī)律的初步研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2002，11：665-666.

［5］李瀚曼.“肝腎同源于腦”與肝腎本質(zhì)研究［J］.中醫(yī)雜志，2000，41（2）：69-70.