牙髓治療對引導(dǎo)組織再生術(shù)術(shù)后療效的影響分析

江強麟 陶江豐

牙髓治療對引導(dǎo)組織再生術(shù)術(shù)后療效的影響分析

江強麟 陶江豐

目的評估重度牙周炎患者牙髓治療對GTR術(shù)后療效的影響，探討牙髓治療的必要性。方法選取45例牙周炎重度垂直骨吸收的患牙，按牙髓治療情況分為根管治療組及對照組。分別在治療前和術(shù)后1年記錄牙周袋深度、附著喪失、牙齦退縮并進行比較。結(jié)果術(shù)前、后自身比較，二組的各項檢查指標(biāo)均有顯著性改變(P＜0.05);與對照組相比，根管治療組牙周袋深度及附著喪失未見統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，而齦退縮量有統(tǒng)計學(xué)差異。一年后對照組牙髓狀況未有變化。結(jié)論根管治療并未能提高GTR術(shù)后的臨床療效，GTR術(shù)不會引起牙髓狀況的改變。

引導(dǎo)組織再生術(shù);根管治療術(shù);重度牙周炎

重度牙周炎由于牙槽骨的嚴(yán)重破壞，往往伴有牙髓病變、根分叉病變、牙松動甚至脫落，一直以來是治療中的難點。引導(dǎo)組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)通過阻擋牙齦上皮在愈合過程中根面生長，引導(dǎo)牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占據(jù)根面，形成新附著性愈合，是目前公認(rèn)可獲得牙周組織結(jié)構(gòu)和功能重建的最佳方法［1］。然而對于重度牙周炎患牙在GTR術(shù)前是否均應(yīng)行完善的牙髓治療，存在很大的爭議［2］。本研究通過評估牙髓治療對GTR術(shù)后療效的影響，探討牙髓治療的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年1月至我院門診就診的重度慢性牙周炎患者。入選標(biāo)準(zhǔn):牙周炎病損主要累及前牙或后牙單個牙面，形成兩壁或三壁骨下袋，牙周探診深度(PD)≥6 mm，X線片示牙槽骨垂直性吸收，骨缺損區(qū)角度＜60°，深度＞3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①該牙有牙體牙髓疾病。②近12個月接受過牙周治療。③近3個月接受過抗生素、非甾體類藥物治療。④系統(tǒng)性疾病、妊娠。按上述標(biāo)準(zhǔn)，獲得年齡在35～56歲(平均43.4歲)的患者40例，男23例、女17例，共45顆患牙。

1.2 材料 牙髓電活力測試儀(Analytic Technology公司，美國)，醫(yī)用組織引導(dǎo)再生膠原膜(中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)工程研究所)。

1.3 分組和治療方法 ①牙髓狀況評估及分組 在治療前首先評估患牙的牙髓狀況，對有牙髓癥狀，或電活力測試牙髓活力減弱及X線顯示牙槽骨吸收達根尖的患牙行完善根管治療，根據(jù)根管治療情況，本研究共有10例患者11顆患牙納入為根管組(RCT組)，其余34顆患牙納入到對照組。②牙周基礎(chǔ)治療根管治療后1周，由同一醫(yī)師完成口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、患牙調(diào)牙合、全口齦上潔治、齦下刮治及根面平整。③牙周手術(shù)治療所有患牙按改良Widman法行牙周翻瓣術(shù)，內(nèi)斜切口或保留齦乳頭切口盡量多保留牙齦組織，徹底刮除病變?nèi)庋拷M織，根面平整，在保持牙槽嵴高度的前提下進行牙槽骨修整。EDTA處理根面，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，膠原膜覆蓋缺損區(qū)，齦瓣復(fù)位、縫合，牙周塞治劑保護術(shù)區(qū)。④術(shù)后護理及維護治療術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，用0.12%洗必泰含漱液含漱2周，術(shù)后7 d去除牙周塞治并拆線，教會患者必要的菌斑控制方法。分別于術(shù)后1周、2周、1，3，6個月及1年復(fù)診，并給予相應(yīng)的口腔護理，保證術(shù)區(qū)牙齦指數(shù)＜2。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)及分析 術(shù)前及術(shù)后1年由同一術(shù)者用牙周探針，測量并記錄牙周袋探診深度(probing pocket depth，PPD)，牙齦退縮量(gingival recession，GR)及臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)，牙髓電活力儀測試對照組患牙術(shù)后一年的牙髓活力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以牙位作為統(tǒng)計單位，檢查骨下袋區(qū)域，將最深的PD、CAL納入觀察位點，用SPSS 12.0軟件分析，組內(nèi)分析采用配對t檢驗，組間分析經(jīng)方差齊性檢驗后采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

牙髓組織和牙周組織之間存在大量交通途徑，除根尖孔外牙髓的側(cè)枝在髓室底及根管任何部位都可能與牙周組織相聯(lián)系。兩者各自的感染和病變，通過這些途徑，可以相互影響和擴散。高志榮［3］指出，牙周炎患牙最顯著的牙髓病理改變是炎癥和壞死，壞死可見于整個牙髓，也可見于某一根髓，而剩余牙髓組織仍能通過另外的根髓獲得營養(yǎng)而維持活力。當(dāng)牙周病變發(fā)展達根尖區(qū)時，常伴有整段牙髓的壞死。Ricucci等［4］也發(fā)現(xiàn)，牙周病損若合并牙髓炎癥相比單獨牙周炎的患者，會影響牙周治療的效果。因此，本研究在治療前即綜合評價患牙的牙髓狀況，對于有牙髓癥狀、牙髓活力減退或消失及牙槽骨垂直型吸收達根尖的患牙予完善的根管治療。同時，在GTR術(shù)前予以復(fù)查牙片，確認(rèn)根充完善及根尖區(qū)無炎癥破壞，消除牙髓感染對GTR術(shù)后效果的影響。

由于臨床上常不能準(zhǔn)確判斷牙周病所致的牙髓炎癥存在于髓腔或根管內(nèi)的具體部位，在多數(shù)情況下，重度牙周炎患牙并不表現(xiàn)牙髓癥狀，尤其在多根牙，即使有牙髓慢性炎癥、變性等病理改變，牙髓活力檢查仍可顯示正常。因此，部分學(xué)者認(rèn)為［5］，對于重度牙周炎都應(yīng)予預(yù)防性根管治療術(shù)，以提高牙周治療的效果。從本研究結(jié)果看，未予根管治療的患牙在GTR術(shù)后PPD及CAL水平與根管治療組相比并無顯著性差異，其牙周新附著水平較術(shù)前均有明顯改善。雖然二組患牙在術(shù)后牙齦退縮量有顯著性差別，該結(jié)果與國外一些研究結(jié)果相一致［6］，這與原有病變的程度，術(shù)中組織瓣的處理，術(shù)后牙槽嵴的進一步吸收穩(wěn)定、咬合調(diào)整、口腔衛(wèi)生控制等密切相關(guān)，但這并未影響術(shù)后1年各患牙牙周狀況的穩(wěn)定。因此，對于重度牙周炎在GTR術(shù)前予預(yù)防性根管治療術(shù)并不能提高GTR術(shù)后療效。

Lacopino等發(fā)現(xiàn)［7］，牙骨質(zhì)是牙周組織與牙髓組織之間的良好阻隔，但在齦下刮治術(shù)或手術(shù)過程中，牙骨質(zhì)常常被機械刮除使側(cè)副根管開放，在根尖區(qū)，側(cè)支根管的數(shù)量及密度增加，常引起牙髓組織不同程度的炎性改變以及退行性變化。本研究在GTR術(shù)后一年測量對照組患牙的牙髓活力并未發(fā)現(xiàn)活力減弱或消失的情況，未見牙周治療對牙髓的不良影響。

綜合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，對于重度牙周炎患者，要充分評估牙髓狀態(tài)，完善的根管治療并未能提高GTR術(shù)后的臨床療效。同時，鑒于根管治療術(shù)后一系列可能的并發(fā)癥，筆者更傾向于對牙髓組織的保存，然而對于其遠期療效的穩(wěn)定仍需要進一步研究。

［1］Needleman I，Worthington HV，Giedrys-Leeper E，et al.Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects(Review). The Cochrane Library，2012，Issue 4.

［2］Stassen IG，HommezGM，De Bruyn H，etal.The relation between apical periodontitis and root-filled teeth in patientswith periodontal treatment need.Int Endod J，2006，39(4):299-308.

［3］高志榮，史俊南，肖明振.牙周炎對牙髓組織的影響.臨床病理學(xué)與實驗病理學(xué)研究.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1984，2:129-130.

［4］Ricucci D，Siqueira JF Jr.Fate of the tissue in lateral canals and apical ramifications in response to pathologic conditions and treatment procedures.JEndod，2010，36(1):1-15.

［5］Jansson，L，Ehnevid，H，Lindskog，et al.The influence of endodontic infection on progression ofmarginal bone loss in periodontitis.Journal of Clinical Periodontology，1995，22:729-734.

［6］Needleman I，Tucker R，Giedrys-Leeper E，et al.Guided tissue regeneration for periodontal intrabony defects--a Cochrane Systematic Review.Periodontol2000，2005，37:106-23.

［7］Lacopino AM，Ctdter CW.Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease:recent concepts involving serum lipids.JPeriodontol，2000，71(8):1375.

214400 江陰市人民醫(yī)院口腔科

表1 病變患牙術(shù)前、術(shù)后的牙周指標(biāo)對比(x±s)

注:a與術(shù)前相比P＜0.05，b與對照組相比P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前(mm)術(shù)后1年(mm) PPD GR CAL PPD GR CAL總樣本 45 6.93±1.09 1.37±0.68 8.30±1.17 2.56±0.82a2.07±0.73a4.63±1.12aRCT組 11 6.86±1.13 1.28±0.41 8.14±1.78 2.60±1.31a1.37±0.85ab3.97±1.45a對照組 34 6.98±1.25 1.34±0.43 8.32±1.86 2.54±0.97a2.39±0.65a4.93±1.20a

所有患牙手術(shù)區(qū)域均Ⅰ期愈合，無膜的暴露及感染排斥現(xiàn)象，無材料露出。RCT組及對照組手術(shù)前的各項臨床指標(biāo)無明顯差異，具有可比性。術(shù)后1年二組病例PD和CAL顯著降低，GR略有增加，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。RCT組與對照組之間術(shù)后1年的PPD及CAL相比未見統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，兩組之間牙齦退縮情況的異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。(表1)。同時，一年后對照組中35例患牙的牙髓活力測試未見有牙髓活力的減退或壞死現(xiàn)象。