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    經(jīng)肝固有動脈自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化患者18例

    2012-10-30 06:47:00許綠葉王黎黎雷君張少軍王瑩白志剛陳維
    關(guān)鍵詞:經(jīng)肝自體骨髓

    許綠葉 王黎黎 雷君 張少軍 王瑩 白志剛 陳維

    肝硬化是慢性肝病的最終發(fā)展階段,是危害人類健康的重要疾病之一。白體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療肝硬化具有來源便利、無免疫排異反應(yīng)、操作簡單、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。已在臨床逐漸開展,并日益受到研究者和臨床醫(yī)師的重視[1],本研究采用經(jīng)肝固有動脈行自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化,以評價其療效和安全性。

    對象與方法

    一、病例選擇

    2010年4月至2010年12月在我科住院的失代償期肝硬化患者36例,其中男21例,女15例,年齡40~60歲,平均年齡52歲。所有入選患者診斷均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[2],其中乙型肝炎肝硬化27例,丙型肝炎肝硬化3例,酒精性肝硬化6例,肝功能分級屬于Child-Pugh B-C級。經(jīng)肝臟計(jì)算機(jī)X射線斷層造影(computer tomography,CT)或超聲檢查有明確肝硬化影像學(xué)診斷依據(jù),臨床檢驗(yàn)結(jié)果存在異常,經(jīng)知情同意愿意接受治療及隨訪,排除標(biāo)準(zhǔn)為有肝臟及其他臟器腫瘤、嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎綜合征、肝性腦病、近1年接受過干擾素或糖皮質(zhì)激素治療、接受過心理疾病治療、人類免疫缺陷綜合征患者。所有入選患者中既往有過肝性腦病者3例,上消化道出血者3例,均未出現(xiàn)過感染和原發(fā)性肝癌等并發(fā)癥。將患者隨機(jī)分為治療組18例和對照組18例。對照組僅予以基礎(chǔ)治療(護(hù)肝、降黃和對癥等支持治療),治療組在基礎(chǔ)治療上行經(jīng)肝固有動脈注入自體骨髓干細(xì)胞治療。凝血酶原活動度低于35﹪者為防止出血不采取經(jīng)肝固有動脈行自體骨髓干細(xì)胞移植治療。

    二、治療方法

    對照組患者給予肝水解肽、還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鉀鎂和維生素C等加入液體中靜脈滴注,1次/d。同時限鈉、限水和利尿,未給予輸注白蛋白治療;治療組在對照組基礎(chǔ)治療的同時,給予經(jīng)肝固有動脈自體骨髓干細(xì)胞移植治療。

    三、治療過程

    入選患者均檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素 (total bilirubin,TBIL)、血漿白蛋白 (albumin,?ALB)、凝血酶原活動度(prothrombin activity,PTA)、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB)等指標(biāo)。術(shù)前連續(xù)2 d給予集落刺激因子動員骨髓干細(xì)胞。移植當(dāng)日對患者進(jìn)行隔離,骨髓穿刺術(shù)前5~10 h進(jìn)行病房紫外線消毒2 h。選取雙側(cè)髂后上棘行骨髓穿刺術(shù),抽取骨髓共150~200 ml,加入肝素抗凝。在本院干細(xì)胞室進(jìn)行體外分離及純化骨髓干細(xì)胞,計(jì)數(shù)單個核細(xì)胞均>109~1011/m1,流式細(xì)胞儀檢測CD34+、CDl33+干細(xì)胞數(shù)為> 106~109/m1,在數(shù)字減影血管造影(DSA)下經(jīng)肝固有動脈行干細(xì)胞移植術(shù)。術(shù)后穿刺點(diǎn)予以加壓包扎,平臥6 h,穿刺側(cè)下肢制動24 h,預(yù)防性應(yīng)用抗生素2 d。術(shù)后住院期間在使用上述基礎(chǔ)治療的同時加用促肝細(xì)胞生長素及止血等對癥支持治療,未給予輸注人血白蛋白治療。

    四、療效判定

    術(shù)后觀察指標(biāo)包括患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查。術(shù)后2、4和8周分別復(fù)查 ALT、AST、TBIL、PTA、ALB 和 FIB 等指標(biāo),術(shù)后12周復(fù)查肝臟超聲檢查或CT。根據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,將患者療效分為:有效(臨床癥狀有1項(xiàng)以上減輕,體征有l(wèi)項(xiàng)以上改善,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)2項(xiàng)以上好轉(zhuǎn)),無效(臨床癥狀和體征沒有改善,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無好轉(zhuǎn))。

    五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    一、癥狀和體征改善情況

    治療8周后,對照組腹水消退的患者有2例(11.11﹪),腹脹減輕的有6例(33.33﹪);治療組腹水消退有10例(55.55﹪),腹脹減輕有16例(88.99﹪)(c2= 8.000,c2= 11.688,P= 0.005,P= 0.001)。

    二、肝功能等指標(biāo)情況

    治療8周后,2組肝功能等指標(biāo)改善情況見表1,2。干細(xì)胞治療組治療后ALB、ALT指標(biāo)較治療前均有明顯改善(t=3.477,P=0.001;t=6.371,P=0.000);與對照組治療后比較ALB、PTA、ALT也有明顯改善。(t=3.375,P=0.002;t=2.539,P=0.020;t=2.830,P= 0.010,表3)

    表1 對組照18例患者治療前后肝功能指標(biāo)變化(±s)

    表1 對組照18例患者治療前后肝功能指標(biāo)變化(±s)

    ALB(g/L) PTA(﹪) ALT(IU/L) TBIL(μmol/L) FIB(g/L)治療前 25.11 ± 6.22 37.71 ± 14.30 57.71 ± 14.92 39.52 ± 14.63 2.15 ± 0.98治療后 25.32 ± 7.61 37.13 ± 9.42 55.11 ± 13.72 36.50 ± 14.11 2.06 ± 0.91 t值 0.091 0.144 0.544 0.630 0.286 P值 0.928 0.887 0.590 0.533 0.777

    表2 干細(xì)胞治療組18例患者治療前后肝功能指標(biāo)變化(±s)

    表2 干細(xì)胞治療組18例患者治療前后肝功能指標(biāo)變化(±s)

    ALB(g/L) PTA(﹪) ALT(IU/L) TBIL(μmol/L) FIB(g/L)治療前 25.70 ± 6.43 38.51 ± 13.70 99.31 ± 14.50 40.51 ± 13.50 2.02 ± 0.96治療后 34.50 ± 8.60 45.51 ± 10.40 68.41 ± 14.60 39.01 ± 14.10 2.46 ± 0.89 t值 3.477 1.727 6.371 0.326 1.426 P值 0.001 0.093 0.000 0.746 0.163

    表3 兩組治療后肝功能指標(biāo)比較(±s)

    表3 兩組治療后肝功能指標(biāo)比較(±s)

    組別 ALB(g/L) PTA(﹪) ALT(IU/L) TBIL(μmol/L) FIB(g/L)對照組 25.32 ± 7.61 37.13 ± 9.42 55.11 ± 13.72 36.50 ± 14.11 2.06 ± 0.91干細(xì)胞治療組 34.50 ± 8.60 45.51 ± 10.40 68.41 ± 14.60 39.01 ± 14.10 2.46 ± 0.89 t值 3.375 2.539 2.830 0.550 1.330 P值 0.002 0.020 0.010 0.586 0.200

    三、不良反應(yīng)

    所有患者均未觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。術(shù)后低熱1例,24 h內(nèi)自行緩解;介入傷口滲血及局部青紫1例,經(jīng)止血藥物治療后好轉(zhuǎn),無感染、肝區(qū)疼痛等并發(fā)癥。

    討 論

    目前部分學(xué)者認(rèn)為干細(xì)胞治療尚缺乏安全性,這可能與治療用的細(xì)胞類型、數(shù)量、移植途徑和適應(yīng)證的選擇和患者特點(diǎn)等因素有關(guān)[3]。隨著對干細(xì)胞研究的深入,干細(xì)胞移植為失代償期肝硬化的治療提供了一種新的途徑。國內(nèi)外現(xiàn)多采用骨髓穿刺獲得自體骨髓干細(xì)胞進(jìn)行肝內(nèi)移植[4]。骨髓源性干細(xì)胞經(jīng)誘導(dǎo)后產(chǎn)生肝細(xì)胞可以很好地替代受損肝細(xì)胞,進(jìn)而恢復(fù)部分肝臟的功能[5]。國外研究表明,終末期肝病和肝硬化患者可耐受骨髓干細(xì)胞移植治療,且對肝臟功能的恢復(fù)有積極作用[6-7]。經(jīng)集落細(xì)胞刺激因子預(yù)處理的骨髓造血干細(xì)胞注入受損的肝臟后,可在肝臟動脈中發(fā)現(xiàn)很高比例的骨髓源性的肝細(xì)胞,提示某些刺激因子的介入加速了骨髓對肝細(xì)胞的誘導(dǎo)過程。有學(xué)者研究提出在人干細(xì)胞提取純化過程中選擇合適的誘導(dǎo)劑,比如集落細(xì)胞刺激因子,可促進(jìn)骨髓干細(xì)胞移植后向肝細(xì)胞的誘導(dǎo)分化[8]。由此可見集落刺激因子動員骨髓安全有效,且動員產(chǎn)生的骨髓干細(xì)胞能更好地達(dá)到治療終末期肝病患者的目的[9-10]。

    目前,進(jìn)行骨髓干細(xì)胞移植治療肝病的途徑主要有經(jīng)肝動脈、門靜脈和外周靜脈等。姚鵬等[11]采用經(jīng)肝動脈注入自體骨髓干細(xì)胞治療慢性肝衰竭,證實(shí)其在改善癥狀和降低病死率方面效果明顯。Pai等[12]將CD34+骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動脈輸入到酒精性肝硬化患者肝內(nèi),患者膽紅素水平明顯下降,Child-Pugh評分改善。本研究采用經(jīng)肝固有動脈移植自體骨髓干細(xì)胞治療18例失代償期肝硬化患者,發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞治療前后患者癥狀改善明顯,治療后8周,治療組腹水消退10?例(55.55﹪),腹脹減輕 16例(88.99﹪),下肢浮腫減輕6例(33.33﹪),第8周時血漿白蛋白水平提升顯著、凝血酶原活動度、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和纖維蛋白原都有明顯改善;治療組與對照組在治療后8周相比,在白蛋白升高和凝血酶原活動度改善方面有顯著性差異。國內(nèi)外的基礎(chǔ)及臨床研究均表明,自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝硬化效果出色[13],主要有以下4大特點(diǎn):(1)骨髓干細(xì)胞移植來源方便,不受供體缺乏的限制,還可免除免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生;(2)治療效果明顯,可顯著改善癥狀,在移植后8~12周時干細(xì)胞開始分化,隨著新的肝細(xì)胞不斷增加,受損肝組織得到修復(fù),肝功能逐漸恢復(fù);(3)與活體肝移植相比費(fèi)用低廉;(4)技術(shù)風(fēng)險小,手術(shù)本身過程并不復(fù)雜,加上采用的是介入微創(chuàng)手段,安全性較好,患者能夠耐受手術(shù)。

    因此,肝硬化患者在常規(guī)治療的前提下應(yīng)用自體骨髓源性干細(xì)胞移植治療,雖不能給肝病患者帶來治愈性的效果,但可以在很大程度上控制肝硬化的進(jìn)展,提高肝硬化患者的生存質(zhì)量,是在藥物及原位肝移植治療之外可供選擇的治療方案。

    1 郭曉鐘,劉旭,王迪,等.自體骨髓干細(xì)胞移植對不同病因肝硬化的療效研究[J]. 中華消化雜志, 2011,31(1):53-54.

    2 中華醫(yī)學(xué)會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001, 19(1):56.

    3 王方,張靜,周新人,等.經(jīng)門靜脈自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化18例療效觀察[J].實(shí)用肝臟病雜志, 2011, 14(3):200-206.

    4 郭曉鐘,王迪,邵曉冬,等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化[J].中華消化雜志, 2009,29(7):433-436.

    5 朱應(yīng)合,韓金鈴,劉彥平,等.自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動脈移植治療急性肝損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].介入放射學(xué)雜志, 2009, 18(7):529-533.

    6 Alison MR, Islam S, Lim S. Stem cells in liver regeneration fibrosis and cancer:the good, the bad and the ugly[J]. J Pathol, 2009, 217(2):282-298.

    7 Terai S, Ishikawa T, Omori K, et a1. Improved liver function in patients with liver cirrhosis after autologous bone marrow cell infusion therapy[J]. Stem Cells, 2006,24(10):2292-2298.

    8 劉黎,李多云,周健,等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期19例臨床觀察[J].臨床內(nèi)科雜志,2010, 27(8):525-527.

    9 Gaia s, smedile A, 0mede P, et a1. Feasibility and safety of G-CSF administration to induce bone marrow-derived cells mobilization in patients with end stage liver disease[J]. J Hepatol, 2006, 45(1):13-19.

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    11 姚鵬,胡大榮,王帥,等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療慢性肝衰竭研究[J]. 肝臟, 2005, 10(3):171-173.

    12 Pai M, Zacharoulis D, Milicevic MN, et al. Autologous infusion of expanded mobilized adult bonemarrow-derived CD34+cells into patients with alcoholicliver cirrhosis [J].Am J Gastroenterol, 2008, 103(8):1952-1958.

    13 AmEsch JS, Knoefel WT, Klein M, et a1. Portal application of autologous CD133+bone marrow cells to the liver:a novel concept to support hepatic regeneration[J]. Stem Cells, 2005, 23(4):463-470.

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