靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼氣管插管期血流動力學(xué)的變化

王 猛，劉 震

靶控輸注（TCI）是靜脈給藥技術(shù)的重要變革，如今TCI技術(shù)正指導(dǎo)臨床麻醉從經(jīng)驗(yàn)給藥到個體化用藥的轉(zhuǎn)變，在靜脈麻醉維持中已經(jīng)得到普遍的應(yīng)用。TCI技術(shù)在全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用也日益引起廣泛重視。筆者通過應(yīng)用靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼誘導(dǎo)，旨在觀察氣管插管期的血流動力學(xué)變化,為臨床選擇安全平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擇期全麻手術(shù)患者，年齡18～55歲，ASAⅠ～Ⅱ級，肝腎功能正常，評估無氣管插管困難可能者，孕婦、高血壓病史者以及低血容量者（HGB<100 G/L）除外。

1.2 麻醉方法及監(jiān)測指標(biāo) 麻醉前30 min肌肉注射地西泮10 mg、阿托品0.5 mg，入室后惠普多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧飽和度，記錄誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后2min（T1）、誘導(dǎo)后4min（T2）、插管即刻（T3）、插管后1min（T4）、插管后2 min（T5）的心率、血壓。開放上肢靜脈，30 min輸入萬汶500 ml，然后給予林格液8 ml/min，用Base Primea Orchestra藥物輸注工作站（Fresenius Vial）行靶控輸注，輸入患者身高、年齡、體重等參數(shù)，丙泊酚采用Marsh藥代動力學(xué)模型（血漿靶濃度3.5 μg/ml），舒芬太尼采用Gepts藥代動力學(xué)模型（效應(yīng)室濃度0.5 ng/ml）?；颊呷niffing-position位，氣管插管前給予面罩輔助或控制呼吸。待意識消失（睫毛反射消失、呼叫無反應(yīng)）且舒芬太尼達(dá)效應(yīng)室濃度后，靜脈注射羅庫溴銨（0.9 mg/kg）后1 min行氣管插管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。各組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

所有氣管插管均一次成功。所有患者誘導(dǎo)后心率、血壓均明顯下降，T1、T2、T3、T4、T5心率、血壓值，與誘導(dǎo)前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。T1、T2、T3、T4、T5各時段之間觀察指標(biāo)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

3 討 論

氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)可引起顯著的血壓升高、心率增快和心律失常等心血管劇烈反應(yīng),尤其對于原有心血管疾病患者潛在的風(fēng)險更大[1]。對麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控是麻醉的一個重要內(nèi)容。抑制這一反應(yīng)的方法很多,但效果均不肯定。靜脈麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的使用，以及靜脈靶控輸注技術(shù)的進(jìn)展，使得在誘導(dǎo)插管期間能夠維持相對恒定的理想麻醉深度，避免氣管插管時出現(xiàn)過強(qiáng)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。丙泊酚能抑制交感活性,擴(kuò)張血管,且與劑量相關(guān),可對抗氣管插管時心血管系統(tǒng)在應(yīng)激時的反應(yīng)。但人工注射丙泊酚無法保持穩(wěn)定的血藥濃度,且不能根據(jù)患者情況及時調(diào)節(jié)。

本組應(yīng)用血漿濃度為目標(biāo)濃度，因?yàn)楸捶訉π难芄δ苡绊戄^大。如果取效應(yīng)室濃度為目標(biāo)濃度時,短時間達(dá)到目標(biāo)值之前,會有較大劑量的丙泊酚預(yù)充入血漿，出現(xiàn)一個血漿峰濃度,從而影響循環(huán)的穩(wěn)定。既往研究已證明以血漿濃度為靶濃度同樣可以獲得以效應(yīng)室濃度為靶濃度輸注丙泊酚的麻醉效果[2]。本組在誘導(dǎo)前補(bǔ)充生理需要量，排除機(jī)體脫水，有效循環(huán)血量不足等因素，可以避免丙泊酚誘導(dǎo)后引起的循環(huán)波動。

舒芬太尼用于全麻誘導(dǎo)的推薦劑量為0.2～2.0 μg/kg，臨床多使用單次注射的方式，而以靶控輸注舒芬太尼進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的報(bào)道較少。本文結(jié)果顯示誘導(dǎo)后圍氣管插管期T1、T2、T3、T4、T5時點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯變化，說明復(fù)合靶控輸注舒芬太尼（效應(yīng)室濃度0.5 ng/ml）及丙泊酚（血漿靶濃度3.5 μg/ml）全麻誘導(dǎo)能維持效應(yīng)室藥物濃度在恒定的范圍，相對恒定合適的麻醉深度能有效地抑制氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)[3]。這與何亮亮等[4]的觀察一致。

[1]刑群智，孫麗霞，李 敏，等.不同麻醉誘導(dǎo)下氣管插管對心血管的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16（3）:306.

[2]王 庚，吳新民，曲 元，等.異丙酚效應(yīng)室靶控輸注與血漿靶控輸注的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（9）:654－656.

[3]Mc Neil IA，Culbert B，Russell L.Comparison of intubations conditions following propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil 2μg/kg or 4μg/kg[J].Br J Anaesth，2000，85(4):623-625.

[4]何亮亮，李 煒，陳明慧，等.不同靶控濃度舒芬太尼在全麻誘導(dǎo)氣管插管中對血流動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(1)：29－31.

表1 各時刻血流動力學(xué)變化（±s）

表1 各時刻血流動力學(xué)變化（±s）

*P<0.05，誘導(dǎo)后2 min、4 min、插管即刻、插管后1 min、2 min與誘導(dǎo)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） 88.67±10.56 67.03±5.07* 68.36±5.87* 66.56±5.67* 68.07±8.78* 67.64±9.12*HR（次/min） 76.46±13.68 67.98±8.65* 66.45±8.07* 67.98±8.65* 68.07±9.59* 69.58±8.87*