二級(jí)維和醫(yī)院快速康復(fù)外科圍術(shù)期中的麻醉管理

劉曉峰，閆 清，王延文，王額爾頓，王 歆，強(qiáng)顯成，王青軍

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）作為一種新的治療模式在外科領(lǐng)域已廣泛開(kāi)展，其目的是加快手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院日，減少治療費(fèi)用，降低患者病死率，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)及器官功能損害。主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理等[1]。維和二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源有限，不僅要保證擇期手術(shù)的進(jìn)行，還要具備應(yīng)付突發(fā)事件，救治批量患者的能力，因此FTS在維和醫(yī)院尤為重要。本文旨在介紹FTS在維和醫(yī)院急腹癥外科手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-11～2010-11在蘇丹瓦烏維和二級(jí)醫(yī)院的急腹癥患者36例，男26例，女10例；年齡23～48歲，平均35.2歲。隨機(jī)分為快速康復(fù)（F）組和對(duì)照（C）組各18例。兩組患者年齡、疾病種類、病程等一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0．05）。本組36例均為急性發(fā)病，急性闌尾炎19例，腸道穿孔5例，嵌頓疝并腸梗阻10例，急性結(jié)石性膽囊炎2例；均無(wú)明顯的心、肺、肝、腎等臟器的嚴(yán)重合并病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①行術(shù)前常規(guī)檢查，明確診斷；②術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、東莨菪堿0.3 mg；③對(duì)照組患者采用常規(guī)術(shù)前處理；④術(shù)前對(duì)F組患者常規(guī)準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上給予康復(fù)教育，介紹麻醉方法，及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,不常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，術(shù)前囑患者排空膀胱。

1.3 麻醉方法及管理 36例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷耸中g(shù)室后開(kāi)放靜脈，輸入乳酸林格液及膠體液并用。常規(guī)行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置管3．5 cm，讓患者平臥，給予2%利多卡因3～5 ml試驗(yàn)量，證實(shí)導(dǎo)管未在蛛網(wǎng)膜下腔，繼續(xù)分次給予局麻藥，出現(xiàn)麻醉平面后外科消毒鋪單開(kāi)始手術(shù)?？焖倏祻?fù)組于手術(shù)開(kāi)始前給予咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，術(shù)中每隔50～60 min給予0.75%的羅哌卡因5 ml維持麻醉。術(shù)中注意保持體溫，術(shù)畢快速康復(fù)組硬膜外導(dǎo)管接一次性自控鎮(zhèn)痛泵，配方：舒芬太尼0．05 mg+0.75%羅哌卡因30 ml+0．9%氯化鈉至100 ml。負(fù)荷劑量均為2 ml/h、追加量為0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。術(shù)后和病房護(hù)士溝通，做好術(shù)后護(hù)理工作，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)及早期進(jìn)食。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中采用Philip監(jiān)護(hù)儀（IntelliVue MP20，德國(guó)）連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及脈搏血氧飽和度。術(shù)后情況包括首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后切口疼痛情況（采用VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛）、住院時(shí)間、并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較分析采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

術(shù)中兩組患者，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。與C組比較，F(xiàn)組患者的術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間明顯提前，并發(fā)癥發(fā)生率降低（P<0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

與C組比較，*P<0.05

組別 n首次排氣時(shí)間（h）首次排便時(shí)間（h）首次下地時(shí)間（h）時(shí)間（d）并發(fā)癥疼痛（0～1級(jí)）住院C 組 18 38±10.2 63±9.7 26±3.6 9.6±0.8 41F 組 18 27±7.8* 46±8.3* 21±2.8* 7.0±1.1* 1* 17*

3 討 論

快速康復(fù)外科是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet，在2001年提出[2，3]，一開(kāi)始主要用于心臟外科領(lǐng)域，后逐步在其他外科領(lǐng)域推行。FTS不是簡(jiǎn)單的手術(shù)操作快捷，而是通過(guò)多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，很好的改善手術(shù)患者的預(yù)后。

急腹癥是外科多發(fā)病，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥多是其特點(diǎn)，急腹癥需剖腹探查，患者因?yàn)樘弁础⒀装Y刺激、精神緊張、手術(shù)刺激等因素的影響機(jī)體往往可能出現(xiàn)較重的應(yīng)激反應(yīng)，這對(duì)機(jī)體功能和術(shù)后恢復(fù)存在不利影響。蘇丹瓦烏維和二級(jí)醫(yī)院，與國(guó)內(nèi)醫(yī)院相比資源有限，救治對(duì)象為各出兵國(guó)軍人及當(dāng)?shù)毓蛦T，因遠(yuǎn)離親人和疾病困擾，日常任務(wù)繁重，患者心理壓力較大，如何減輕手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，盡可能接近于生理狀態(tài)下完成手術(shù)是圍術(shù)期的原則和最終目的。

FTS主要包括以下幾個(gè)方面[4]：①術(shù)前準(zhǔn)備：包括患者的生理狀態(tài)和心理狀況的調(diào)整；②術(shù)中操作：包括應(yīng)用最適宜的麻醉、鎮(zhèn)痛和手術(shù)方式，最大程度地減少患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)；③術(shù)后治療和護(hù)理：包括早期進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本文中，術(shù)前通過(guò)與F組患者溝通交流，加強(qiáng)康復(fù)教育，減輕患者的恐懼、焦慮情緒，及其給機(jī)體帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前不常規(guī)放置胃管及導(dǎo)尿管，囑患者術(shù)前排空膀胱，減輕了對(duì)患者機(jī)體的不良刺激[5]。術(shù)中給予咪達(dá)唑侖，起到鎮(zhèn)靜減少局麻藥用量的作用，患者術(shù)中無(wú)牽拉反應(yīng)，術(shù)畢無(wú)不良記憶。術(shù)中及術(shù)后給予液體加溫治療，及加熱沖洗液體等保溫措施，不僅可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥，還能降低心血管意外發(fā)生率，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也有利于早期下床活動(dòng)及口服營(yíng)養(yǎng)，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法[7]。本文F組采用48 h連續(xù)硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，停止了阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，達(dá)到了較好的鎮(zhèn)痛效果，加速患者腸道功能的恢復(fù)，更好地促進(jìn)了患者的早期下床活動(dòng)與正常進(jìn)食。腹部手術(shù)后腸功能的恢復(fù)主要與阿片類藥物的使用，手術(shù)所致的腹部炎性反應(yīng)以及交感神經(jīng)興奮有關(guān)[8，9]。

總之，在急腹癥患者圍術(shù)期采用FTS處理，降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，明顯縮短了術(shù)后住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，最大限度地利用了有限的醫(yī)院資源，并且有利于外科治療水平的提高，因此，在維和二級(jí)醫(yī)院中應(yīng)用FTS是可行的，也值得在各維和醫(yī)院中推廣應(yīng)用，以期更好的完成維和任務(wù)。

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