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    淺議全科教學(xué)查房在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房的應(yīng)用

    2012-10-26 02:44:52張?jiān)?/span>蔣中平汪志良
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2012年12期
    關(guān)鍵詞:病史社區(qū)衛(wèi)生全科

    張?jiān)?蔣中平 汪志良

    淺議全科教學(xué)查房在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房的應(yīng)用

    張?jiān)?蔣中平 汪志良

    目的探討全科教學(xué)查房在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房應(yīng)用給全科醫(yī)生帶來的影響。方法統(tǒng)計(jì)2010年10月1日至2011年3月1日本中心住院病房開展的教學(xué)查房,歸納總結(jié)全科教學(xué)查房的目標(biāo)、準(zhǔn)備、結(jié)構(gòu)、形式、內(nèi)容等,分析全科教學(xué)查房給本中心住院病房及全科醫(yī)生帶來的影響。結(jié)果通過全科教學(xué)查房,全科醫(yī)生在社區(qū)常見病處理、基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)、全科思維的建立、規(guī)范操作、轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)的把握等方面有了更深的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn),在醫(yī)患溝通等方面有了明顯的進(jìn)步。結(jié)論在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房開展全科教學(xué)查房對(duì)全科醫(yī)生在診療水平、臨床思維、溝通能力等方面有廣泛提升。

    全科教學(xué)查房;應(yīng)用;社區(qū)

    20世紀(jì)80年代后期,全科醫(yī)學(xué)作為一門新型學(xué)科傳入中國(guó)。1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立,標(biāo)志著我國(guó)大陸全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生[1]。隨著新一輪醫(yī)改的到來,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的健康守門人成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)也顯得越來越迫切。在這樣的大背景下,全科教學(xué)查房對(duì)全科醫(yī)生的實(shí)際工作能力的培養(yǎng)、鍛煉、提升等方面有著不可替代的重要作用。本文嘗試以本社區(qū)病房2010年10月1日至2011年3月1日開展的教學(xué)查房為鍥入點(diǎn),探討全科教學(xué)查房在全科醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)診指征等方面的把握所起到的作用。

    1 一般資料

    本病區(qū)一直堅(jiān)持教學(xué)查房制度,每1~2周由本病區(qū)有多年豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、基礎(chǔ)理論扎實(shí)、副高級(jí)職稱以上帶教人員對(duì)本病區(qū)疑難、危重及常見典型病例進(jìn)行全科教學(xué)查房。2011年起邀請(qǐng)了三級(jí)醫(yī)院--復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科專家每1~2月參加本病區(qū)查房,對(duì)一些疑難、少見病例給予指導(dǎo)。2010年10月1日至2011年3月1日本病區(qū)共有全科教學(xué)查房案例18例,其中女11例,男7例,年齡在61~93歲之間。查房?jī)?nèi)容及具體情況見下表1。

    表1

    2 方法

    2.1 社區(qū)病房教學(xué)查房目標(biāo) 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是:以患者為中心,以問題為導(dǎo)向指導(dǎo)臨床思維,按照系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體的認(rèn)識(shí)問題,遵循辯證思維、邏輯思維的基本認(rèn)識(shí)規(guī)律,堅(jiān)持批判性思維[2],每次查房圍繞該患者的具體疾病及其他實(shí)際情況,提出具體可行的解決方案(包括近期應(yīng)作的化驗(yàn)檢查,應(yīng)該隨訪觀察的指標(biāo)等),做到有的放矢,指向明確,解決患者的具體問題。

    2.2 參加查房人員及時(shí)間安排 要求本病區(qū)全體醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士)參加。1~2周1次。時(shí)間一般為周三上午。

    2.3 查房地點(diǎn) 主持者在患者床旁聽取病史匯報(bào),然后在病房床邊進(jìn)行體格檢查。最后回到醫(yī)生辦公室進(jìn)行總結(jié)和討論。

    2.4 資料及工具準(zhǔn)備 準(zhǔn)備患者病例資料(如外院相關(guān)病史、化驗(yàn)單、X片、CT、MRI影像資料等)及所需聽診器、叩診錘等教學(xué)工具。

    2.5 教學(xué)查房程序

    2.5.1 匯報(bào)病史 結(jié)合全科醫(yī)學(xué)以家庭為單位的健康照顧的觀點(diǎn)[3],在病史匯報(bào)中更注意關(guān)注家庭情況,包括家庭成員的疾病狀況、家庭成員之間的關(guān)系等。病史匯報(bào)結(jié)束后,帶教老師會(huì)做以下工作:①糾正下級(jí)醫(yī)師病史匯報(bào)中的錯(cuò)誤,②根據(jù)匯報(bào)和記載的病情,親自詢問病史,進(jìn)行與診斷及鑒別診斷相關(guān)的病史補(bǔ)充。

    2.5.2 體格檢查 病史匯報(bào)結(jié)束后,帶教老師在床邊進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查,糾正下級(jí)醫(yī)師未做到或不規(guī)范的體格檢查。重點(diǎn)關(guān)注相應(yīng)疾病的陽(yáng)性體征。對(duì)他們做到的重要陽(yáng)性體征講明其在病程演進(jìn)中的作用。

    2.5.3 病例總結(jié)和討論 床邊查房結(jié)束后,為保護(hù)患者隱私,參加者回到醫(yī)生辦公室對(duì)該病例進(jìn)行討論和總結(jié)。

    2.5.4 整理結(jié)果 教學(xué)查房過程中有專人記錄,查房結(jié)束后進(jìn)行文字整理、備案。作為本病區(qū)教學(xué)案例的積累,供大家以后學(xué)習(xí)。

    3 結(jié)果

    3.1 全科教學(xué)查房注重多系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí),重點(diǎn)是社區(qū)常見病 從表1可以看出,教學(xué)查房選取的教學(xué)案例多為社區(qū)常見病,如腦梗死恢復(fù)期、肺炎急性期、不完全性腸梗阻、老年癡呆、心律失常等,涉及多個(gè)系統(tǒng),其中呼吸系統(tǒng)4例,消化系統(tǒng)6例,循環(huán)系統(tǒng)1例,神經(jīng)系統(tǒng)3例,代謝性疾病3例,多器官疾病1例。涉及知識(shí)面很廣。過去的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)注重經(jīng)驗(yàn)積累,在基礎(chǔ)理論方面有所欠缺,全科教學(xué)查房在社區(qū)病房實(shí)施以來,查房者注重基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí),對(duì)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制等方面對(duì)病房醫(yī)生給予指導(dǎo),鼓勵(lì)醫(yī)生查閱資料,研究最新進(jìn)展,使全科醫(yī)生在基礎(chǔ)理論方面得到了顯著提高。

    3.2 加強(qiáng)醫(yī)患交流注意保護(hù)隱私 全科醫(yī)療與??漆t(yī)療的區(qū)別之一在于,相較于??漆t(yī)療的“科學(xué)性”,全科醫(yī)療更注重“照顧性”,其最高價(jià)值既有科學(xué)性,又顧及服務(wù)對(duì)象的滿意度[4]。因此在查房過程中注重與患者及其家屬溝通,獲得患者的信任感,體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)。在詢問病史過程中,針對(duì)每一個(gè)不同的患者,對(duì)他的家庭情況,與家庭成員的關(guān)系等較之??漆t(yī)療也更為關(guān)注,對(duì)于一些不良情緒及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。體格檢查結(jié)束后,查房人員會(huì)回到病房進(jìn)一步討論,體現(xiàn)了保護(hù)患者隱私的一面。

    3.3 注重疾病的鑒別診斷拓展臨床思維 對(duì)于外院CT或MRI診斷“占位”,未行病理檢查明確具體疾病的患者,全科教學(xué)查房則注重于對(duì)這一類患者的鑒別診斷上,重點(diǎn)在于擴(kuò)展臨床思維,開闊視野,鍛煉解決實(shí)際問題的能力。

    3.4 床旁體格檢查強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作 全科教學(xué)查房的病史匯報(bào)、體格檢查階段均在患者床旁進(jìn)行,帶教老師現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行規(guī)范操作,糾正首診醫(yī)生體檢過程中的不規(guī)范之處,讓參加者對(duì)該系統(tǒng)疾病的陽(yáng)性體征有著直觀的印象和體會(huì),從而加深認(rèn)識(shí)。這一點(diǎn)顯得尤為重要。

    3.5 把握轉(zhuǎn)診指征積累治療經(jīng)驗(yàn) 對(duì)于一些少見、疑難、病情復(fù)雜的患者,全科教學(xué)查房則注重于經(jīng)驗(yàn)積累、把握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)上。如一例間質(zhì)性肺纖維化患者,反復(fù)肺部感染,激素治療效果不確定,同時(shí)罹患高血壓、心臟病、糖尿病、糜爛性胃炎、骨質(zhì)疏松等多種疾病,治療上存在相互矛盾之處,經(jīng)教學(xué)查房指導(dǎo)后大家對(duì)激素應(yīng)用的用法、用量、何時(shí)應(yīng)用、何時(shí)調(diào)整、什么情況下應(yīng)轉(zhuǎn)診等問題有了新的認(rèn)識(shí)和把握。

    3.6 關(guān)注家庭情況 強(qiáng)調(diào)人性化照顧 全科教學(xué)查房除了疾病本身外更關(guān)注患者及其家人的需求,結(jié)合病例具體特點(diǎn),抓住主要問題,分析病因,提出對(duì)策。如1例不完全性腸梗阻患者,X片示結(jié)腸擴(kuò)張明顯,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,經(jīng)禁食、胃腸減壓、通便、營(yíng)養(yǎng)支持治療效果不佳,建議家屬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療,但患者有精神分裂癥病史40余年,無(wú)生活自理能力,家中1妹因照顧生病的母親無(wú)法顧及該患者,教學(xué)查房后未轉(zhuǎn)診該患者,而是在取得家屬同意后繼續(xù)在本院積極治療,患者經(jīng)積極治療后轉(zhuǎn)危為安。

    4 討論

    社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房以老年病、慢性病為主,涉及多個(gè)系統(tǒng)、多種疾病,需要全科醫(yī)生對(duì)這些疾病有著廣泛的知識(shí)儲(chǔ)備及豐富的經(jīng)驗(yàn)積累。全科教學(xué)查房遵循“以患者為中心,以問題為導(dǎo)向”,注重解決患者實(shí)際問題。在病房樹立“終身學(xué)習(xí)”理念,立足社區(qū),注重“人性化 可及性”[5]照顧,利用社區(qū)可及的化驗(yàn)、檢查條件,隨訪病情變化,積累治療經(jīng)驗(yàn),把握轉(zhuǎn)診指征,在查房過程中強(qiáng)調(diào)全科思維,注重規(guī)范操作、與患者交流溝通、保護(hù)患者隱私,提高了診療經(jīng)驗(yàn)、溝通能力。

    在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科教學(xué)查房過程中,尚存在一些不足之處,如基礎(chǔ)設(shè)施不足導(dǎo)致查房時(shí)所依據(jù)的檢查化驗(yàn)手段跟不上、教學(xué)查房過程中帶教人員與參加者互動(dòng)不足、全科醫(yī)生主動(dòng)參與積極性不高、診療基本技能有待加強(qiáng)等。在全科醫(yī)療被廣泛認(rèn)為是基層醫(yī)療的最佳模式的同時(shí),我們只有不斷探索和完善全科教學(xué)模式,采取加強(qiáng)基本技能培訓(xùn)(如開展胸片、心電圖讀片培訓(xùn)、正確閱讀和使用藥品說明書、培訓(xùn)化驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇和化驗(yàn)結(jié)果的正確分析[6])、逐步完善帶教人員梯隊(duì)建設(shè)培養(yǎng)制度等一系列措施來提高教學(xué)效果,逐步探索出一條全新的有效的社區(qū)全科教學(xué)之路[7]。全科醫(yī)生作為“發(fā)展照顧醫(yī)學(xué)的承擔(dān)者”[8]任重而道遠(yuǎn)。

    [1] 楊秉輝,祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.人民衛(wèi)生出版社,2010,7.

    [2] 陶紅,王以新,張衡,等.糖尿病教學(xué)查房中全科醫(yī)學(xué)循證方法的應(yīng)用.中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(1):84.

    [3] 楊秉輝,祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.人民衛(wèi)生出版社,2010,72.

    [4] 楊秉輝,祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.人民衛(wèi)生出版社,2010,21.

    [5] 楊秉輝,祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.人民衛(wèi)生出版社,2010:12-16.

    [6] 劉向紅.社區(qū)全科醫(yī)生最需要的教學(xué)與培訓(xùn).中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(1A):25.

    [7] 郝永紅,馮海涼.社區(qū)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐與思考.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(1A):12.

    [8] 傅建平.社區(qū)醫(yī)療保健中全科醫(yī)生作用的探討.醫(yī)學(xué)信息,2011,24(2):780.

    200030徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

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