全人群家庭醫(yī)生服務體系初探

李震宇 易春濤 朱莉珍

（上海市徐匯區(qū)康健社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200233）

國際上全科醫(yī)生制度的建立已有上百年歷史,而國內家庭醫(yī)生制度尚處在起步階段。近幾年來，徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心積極探索和推行全人群家庭醫(yī)生制服務模式。中心建立了以全體全科醫(yī)生為服務主體，公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護士、社區(qū)醫(yī)療資源為支撐團隊的服務體系，實行居民簽約、健康評估、建立健康檔案、開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務、雙向轉診、健康管理等多項服務承諾。到2011年底簽約居民已達40.0%，提升了家庭醫(yī)生健康管理的內涵、為居民提供從生命孕育到生命終結的全過程服務，報告如下。

1 搭建家庭醫(yī)生工作班子

1.1 充實家庭醫(yī)生隊伍

在充分調研的基礎上，我們以前三年中心提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務數量為基數，居民的疾病譜和主要危險因素為變量，反復測算社區(qū)家庭醫(yī)生需要數量。到目前為止，全社區(qū)已經配備30名全科家庭醫(yī)生，每個家庭醫(yī)生負責1 000名簽約居民的健康管理任務，家庭醫(yī)生采用上門服務和預約門診相結合的方法為簽約居民家庭成員提供連續(xù)、綜合的衛(wèi)生保健服務。目前已經簽約1萬多戶，覆蓋居民3萬多人。未來2年內爭取每位家庭醫(yī)生負責2 000名居民的健康管理任務。

1.2 建立家庭醫(yī)生工作站和配備家庭醫(yī)生助理

在中心內部建立家庭醫(yī)生工作站，作為家庭醫(yī)生預約門診的工作場所。站內還設置1～2名溝通能協(xié)調能力強，且具有心理學相關資質的專職護士作為家庭醫(yī)生助理。家庭醫(yī)生助理主要提供家庭醫(yī)生門診預約、日程安排、數據更新、熱線咨詢、安排出診、聯系轉院、質控資料整理、活動通知、與社區(qū)志愿者和助老助醫(yī)員聯系，同時負責“家庭醫(yī)生網站”、“家庭醫(yī)生微博群”的管理和維護。

1.3 建立家庭醫(yī)生支持團隊

由預防科各條線負責人和公共衛(wèi)生助理員組成，協(xié)助家庭醫(yī)生開展健康管理，進行公共衛(wèi)生專業(yè)技能培訓，并協(xié)助家庭醫(yī)生進行慢性病管理。

1.4 建立家庭醫(yī)生顧問團

聘請社區(qū)內二、三級醫(yī)院退休的專家教授擔任家庭醫(yī)生顧問團，家庭醫(yī)生可以隨時電話聯系醫(yī)學顧問，求解醫(yī)療中的疑難問題，取得老專家的幫助，提高了家庭醫(yī)生診療水平。同時顧問團的專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行專業(yè)輔導，舉辦健康講座，參加會診查房，在家庭醫(yī)生與居民之間起到溝通橋梁作用。

2 拓展家庭醫(yī)生服務內容

2.1 方便居民簽約

針對居民不同的需求，我們利用各種渠道方便居民與社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約。門診集中簽約是最常采用的方法，兒童保健門診和慢性病關愛家園也是簽約的場所，此外我們還采取電話預約簽約，發(fā)動居委干部、助老員和助醫(yī)員上門簽約等，在簽約的同時建立健康檔案、開展衛(wèi)生宣教，方便了居民簽約，使居民對家庭醫(yī)生的接受程度越來越高。

2.2 提供優(yōu)先轉診服務

凡簽約居民病情需要，家庭醫(yī)生可以在社區(qū)通過上海市第八人民醫(yī)院自助掛號機（轉診直通車）直接轉診；家庭醫(yī)生支持團隊也可按照屬地化管理原則，負責為簽約居民提供出診、會診服務等。

2.3 開展健康咨詢服務

簽約時家庭醫(yī)生會直接告知聯系電話，居民可隨時與簽約醫(yī)生聯系，提出問題由家庭醫(yī)生解答。家庭醫(yī)生助理會通過微博或短信平臺，及時向患者提供健康信息，或者提供轉介服務。

2.4 落實居民健康管理

按需求分層次提供健康管理服務。按照徐匯區(qū)疾控中心慢性病關愛的分類原則，提供各種類型的慢性病關愛服務；而精神病、傳染病、結核病及艾滋病高危人群管理等仍由團隊公衛(wèi)醫(yī)生完成服務；流感、菌痢等門診常見傳染病由家庭醫(yī)生完成訪視；委托家庭醫(yī)生助理發(fā)布一些季節(jié)性疾病信息或防治知識；建立病區(qū)家庭醫(yī)生參與服務機制，病區(qū)醫(yī)生通過跟隨專家為簽約對象提供細節(jié)關愛和團隊關愛兩種形式的慢性病關愛服務。

2.5 建立家庭醫(yī)生工作網站

建立“家庭醫(yī)生網站”，主要功能體現在幾個方面：家庭醫(yī)生信息公示、家庭醫(yī)生助理與簽約居民的實時溝通、簽約居民網上醫(yī)療咨詢、網上健康評估、網上化驗結果查詢、網上門診預約、網上滿意度測評、鏈接社區(qū)高血壓網絡管理平臺、進行高血壓自我管理。同時建立“家庭醫(yī)生微博群”，實現醫(yī)生與居民的直接互動服務。

2.6 進行簽約居民健康評估

健康評估以門診患者和簽約居民為主，通過與居民面對面溝通，對居民常見健康問題風險進行評估。健康評估內容包括：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）風險評估、IPSS老年男性前列腺增生評估、老年人抑郁及焦慮狀態(tài)評估、冠心病Framingham風險評估、糖尿病高危對象篩查評估、依托社區(qū)高血壓網絡管理平臺進行高血壓治療及管理評估。每次評估只針對1項具體的健康問題，將調查資料直接錄入信息化工作平臺，在較短時間內得出風險評估的初步結論，并根據評估進行相關的健康指導和建議。同時居民可以通過互聯網對疾病的治療及相關健康管理進行點評，將健康管理由單向轉變?yōu)殡p向。

2.7 建立家庭醫(yī)生聯系制度

保證全體家庭醫(yī)生每月至少下社區(qū)1次，內容歸納為四個一；一次健康教育講座，一次對若干重點簽約家庭（以有重點關愛對象為標準）的家訪，一次中醫(yī)下社區(qū)巡診，一次在居委蹲點（宣傳衛(wèi)生政策、交流、簽約）。每次下社區(qū)提供其中2項服務并進行專冊記錄。

2.8 聽取簽約居民意見

根據以上服務每3個月對簽約居民進行一次基本醫(yī)療、健康管理、健康咨詢等方面的抽樣問卷調查和網上調查，根據調查結果和居民意向適時調整服務內容。

3 康健社區(qū)家庭醫(yī)生制服務的成效與問題

3.1 康健社區(qū)家庭醫(yī)生制服務的效果

本中心自5月底啟動全人群家庭醫(yī)生服務責任制以來，我們完成了家庭醫(yī)生隊伍的組建，第一階段簽約工作已經完成，完善了家庭醫(yī)生工作機制，建立健康咨詢服務熱線，家庭醫(yī)生電子管理平臺已經啟動，家庭醫(yī)生網站已初步完成；大多數家庭醫(yī)生開設了個人微博，健康評估已經開展，家庭醫(yī)生顧問團也已經建立，家庭醫(yī)生服務體系已經初步形成。

實現了本街道近40.0%的家庭與家庭醫(yī)生簽約；居民滿意度有明顯提高，接受調查的所有居民都對家庭醫(yī)生服務責任制的實行表示了認同；家庭病床建床數明顯上升，門診復診率明顯下降，通過轉診直通車按需轉診人次數也有了明顯上升；健康檔案建立、慢性病管理率等指標均有明顯及穩(wěn)步上升（表1）。

表1 2010～2011年家庭醫(yī)生管理情況

3.2 家庭醫(yī)生制服務的問題和對策

在英國，社區(qū)居民均有資格在當地自由地選擇1名家庭醫(yī)生。每名家庭醫(yī)生負責1 800～3 200個居民的醫(yī)療和預防任務，居民患病時首先到家庭醫(yī)生處就診，遇有疑難病或需要住院治療的必須經家庭醫(yī)生的介紹，才能轉到專科醫(yī)院或上一級醫(yī)院繼續(xù)治療[1]。加拿大的家庭醫(yī)生除提供一般門診服務外，還提供慢性病管理、婦產科服務、兒童保健、精神心理治療咨詢和一些外科小手術等，70.0%的家庭醫(yī)生還提供業(yè)余時間的電話咨詢服務[2]。

在我國，目前已初步建立了全科家庭醫(yī)生責任制度，對居民的健康進行科學管理，并利用居民健康檔案將居民在社區(qū)和上級醫(yī)院就診的醫(yī)療信息及時進行補充和更新，掌握居民的健康狀況[3]。2010年上海市政府提出將全面推行建立家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生不僅進行上門問診，還負責轉診等工作并定時定點提供個性化健康指導[4]。

然而截止2010年9月，上海在社區(qū)全科團隊工作的全科醫(yī)生僅為1 457人[5]。本中心符合資質的全科醫(yī)生僅30人，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務站全科團隊工作的全科醫(yī)生僅10人，如果全面實行家庭醫(yī)生制服務，平均每位家庭醫(yī)生要負責7 900位居民的健康管理任務，這肯定是難以勝任的。在目前條件下，最大限度地利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心及所在社區(qū)的醫(yī)療資源顯得非常必要。

本中心基于人力資源短缺的實際情況，家庭醫(yī)生第一階段簽約主要以居民需求為主，并逐步過渡到全體人群，同時將“社區(qū)居家護理”與“全人群健康管理”相結合，進一步擴大家庭醫(yī)生服務的內涵和范圍，實現從生理-心理-社會全方位的關愛服務。建立全人群家庭醫(yī)生服務體系，對于在較短時間內解決中心人力資源緊張與社區(qū)居民對家庭醫(yī)生需求之間的矛盾，具有十分現實的意義。

[1] Kopersk M．The state of primary care in the United States of America and lessons for primary care groups in the United Kingdom[J]．Brit J Gen Pract，2000，50(453)：3l9-322．

[2] WHO／WONCA. The 1994 working paper of the WHO／WONCA—Making medical practice and medical education more relevant to people’s needs：The Contribution of the family doctors[M].Geneva：WHO，1994：1-48．

[3] 胡彬，鄭西川. 臨床路徑系統(tǒng)的研究與設計[J]. 中國數字醫(yī)學，2O10，5(4)：13-14.

[4] 鮑勇. 中國家庭醫(yī)生制度研究[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健，2011，10(1)：1-5.

[5] 黃煊，顧建鈞，李惠娟．落實全科醫(yī)生家庭責任制工作的思考[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健，2010，9(6)：384-386.