循環(huán)管理在顱腦損傷患者健康教育中的應(yīng)用

汪慧娟，郎黎薇，任學(xué)芳，鄭紅云

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

循環(huán)管理(PDCA)方法于20世紀(jì)50年代由美國管理學(xué)家戴明提出，分為計(jì)劃(plan，P)、執(zhí)行或?qū)嵤?do，D)、檢查(check，C)、處理(action，A)4個(gè)階段進(jìn)行，是具有大環(huán)扣小環(huán)、螺旋式上升循環(huán)特點(diǎn)的管理過程［1］。健康教育是一種連接健康和行為之間的教育過程，是研究傳播保健知識(shí)和技能，影響個(gè)人和群體行為，預(yù)防疾病、消除危險(xiǎn)因素、促進(jìn)健康的一門學(xué)科［2］。我院神經(jīng)外科急救中心主要收治各類顱腦損傷患者，為了提高顱腦損傷患者滿意度，我科在2010年1—12月將PDCA循環(huán)模式運(yùn)用于顱腦損傷患者的健康教育中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年1—12月我院神經(jīng)外科急救中心共收治顱腦損傷患者603例，其中男457例，女146例，平均年齡(48.0 ±17.6)歲，平均住院天數(shù)(14.3 ±8.9)d。致病因素:硬膜外血腫89例，硬膜下血腫83例，腦挫裂傷112例，腦內(nèi)血腫57例，腦積水94例，腦脊液漏42例，顱骨缺損79例，視神經(jīng)損傷31例，其他16例。

2 方法

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 制定健康宣教內(nèi)容 充分發(fā)揮高年資護(hù)士的積極性，總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，查找相關(guān)資料，將病房常見的顱腦損傷的一般病程、癥狀處理、手術(shù)方式、麻醉種類、各種手術(shù)前的準(zhǔn)備方法及意義、術(shù)后康復(fù)鍛煉的步驟和方法、出院后的注意事項(xiàng)等進(jìn)行整理歸納，寫成既符合醫(yī)學(xué)科學(xué)又通俗易懂的教育材料，并制成宣傳冊(cè)，供患者隨時(shí)翻閱。

2.1.2 對(duì)科室護(hù)士的培訓(xùn)

2.1.2.1 提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力 每個(gè)月組織病房小講課，護(hù)理查房，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及不定期的醫(yī)師授課，并定期進(jìn)行考核。通過開展各類業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，不斷豐富?？浦R(shí)，更新護(hù)理理念，調(diào)動(dòng)和激發(fā)護(hù)士的積極性與創(chuàng)造性，提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力。

2.1.2.2 健康教育方法的培訓(xùn) 在進(jìn)行健康教育前護(hù)士應(yīng)先了解患者的基本背景資料，如患者年齡、文化程度、生活習(xí)慣、家庭狀況、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)歷等，同時(shí)還必須清楚地了解患者的病情、對(duì)哪些指導(dǎo)內(nèi)容比較感興趣。交談時(shí)，護(hù)士應(yīng)掌握一定的溝通技巧，從最熟悉的人或事物談起，并根據(jù)疾病的相關(guān)知識(shí)，結(jié)合患者的需要開展健康教育，從而提高患者對(duì)護(hù)士的信任感和對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，使健康教育取得良好的效果。

2.1.3 制訂計(jì)劃 針對(duì)各類顱腦損傷的特性及住院的各個(gè)不同階段，制定出具體、實(shí)用的健康教育的內(nèi)容，并采取多樣化的教育方式，如計(jì)劃性教育、隨機(jī)性教育、小組式教育、利用專題、小冊(cè)子、黑板報(bào)等進(jìn)行宣傳教育，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行系統(tǒng)的、有計(jì)劃的指導(dǎo)，使健康教育達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。

2.2 實(shí)施階段

2.2.1 入院宣教 護(hù)士應(yīng)用溫和的態(tài)度向患者做自我介紹并介紹環(huán)境及相關(guān)制度，使患者及家屬消除緊張感。危重患者入院后護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并介紹病情，將患者處置好以后再介紹病房的規(guī)章制度，這樣效果較好。

2.2.2 對(duì)癥宣教 顱腦損傷的患者常伴有頭痛、頭暈、視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)、偏癱、失語、癲癇和躁動(dòng)等癥狀，護(hù)士在完成護(hù)理工作的同時(shí)應(yīng)做好相關(guān)的健康宣教。頭痛患者在給予疼痛護(hù)理的同時(shí)應(yīng)向患者解釋頭痛發(fā)生的原因、疼痛分級(jí)、現(xiàn)給予何種止痛措施、預(yù)期達(dá)到的效果等;對(duì)視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)、偏癱的患者，應(yīng)做好預(yù)防跌倒/墜床的相關(guān)宣教;對(duì)失語的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者家屬在失語期間如何幫助患者樹立信心、如何進(jìn)行有效的溝通、如何進(jìn)行語言功能訓(xùn)練等;對(duì)癲癇患者向患者及家屬宣教癲癇發(fā)生的原因、如何正確記錄并描述癲癇的發(fā)生、發(fā)生時(shí)的注意事項(xiàng)、癲癇藥物使用的注意事項(xiàng)等;躁動(dòng)患者在給予約束前，需向家屬說明約束的重要性和必要性，并取得家屬的同意。

2.2.3 隨機(jī)宣教 在整個(gè)住院過程中對(duì)患者及其家屬進(jìn)行隨機(jī)和有的放矢的健康教育。顱腦損傷的患者常需要進(jìn)行CT、MRI等檢查，檢查前應(yīng)使患者及其家屬對(duì)該檢查的目的、重要性、檢查中的注意點(diǎn)等有一定的了解，從而給予配合。在進(jìn)行打針、發(fā)藥時(shí)，可為患者做相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。對(duì)一些特殊藥物，告知患者藥物的作用、用法及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，要做到劑量準(zhǔn)確、時(shí)間準(zhǔn)確、用法準(zhǔn)確，不隨意停藥、改藥。如在使用甘露醇時(shí)必須快速輸入，不得外滲，用藥后觀察尿量的變化等。慢性硬膜下血腫的患者術(shù)后取頭低腳高位，該體位對(duì)患者造成明顯不適，患者依從性差，術(shù)前向患者及家屬宣教該體位的目的、重要性及所需時(shí)間，取得其理解與配合。

2.2.4 定期宣教 按計(jì)劃定期講課，一次講課時(shí)間不宜過長，控制在1 h以內(nèi)，內(nèi)容不宜過多、過深。我院神經(jīng)外科每個(gè)月開展1次健康宣教日活動(dòng)，包括醫(yī)師、護(hù)士對(duì)?？浦R(shí)的講解及專家答疑，該活動(dòng)受到廣大患者及家屬的好評(píng)。每個(gè)月2次由本病區(qū)的主任醫(yī)師、床位醫(yī)師、護(hù)士共同組織病區(qū)內(nèi)患者及家屬進(jìn)行互動(dòng)交流，提高患者及家屬的主動(dòng)參與意識(shí)，積極進(jìn)行發(fā)言、提問，由醫(yī)師和護(hù)士對(duì)顱腦損傷的相關(guān)知識(shí)、飲食、休息、康復(fù)、心理等進(jìn)行應(yīng)答，通過醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通，從而及時(shí)解決患者遇到的問題。

2.2.5 出院宣教 出院前，針對(duì)不同的顱腦損傷的特點(diǎn)結(jié)合患者的神志、GCS評(píng)分，給患者講解出院后的語言及肢體功能鍛煉方法、飲食指導(dǎo)、注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間。出院后，我們對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，通過交談了解患者疾病轉(zhuǎn)歸、心理狀態(tài)及肢體活動(dòng)情況，及時(shí)解決患者及其家屬提出的疑問及遇到的問題。

2.3 檢查階段 每天護(hù)理組長在與患者及其家屬交流的過程中，了解患者的滿意度及健康教育內(nèi)容的知曉情況。檢查護(hù)士是否及時(shí)巡視病房、呼叫后有無及時(shí)應(yīng)答、新入院的患者是否熟悉病區(qū)環(huán)境、是否知道自己的床位醫(yī)師、護(hù)士及護(hù)士長的姓名、是否了解自己的病情;患者在檢查前是否了解該檢查的目的和注意事項(xiàng);擇期手術(shù)患者是否知道手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)方法及術(shù)后注意事項(xiàng);出院患者是否知道如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉、何時(shí)門診隨訪等。護(hù)士長不定期對(duì)各階段健康教育的完成情況進(jìn)行抽查。通過檢查，發(fā)現(xiàn)并記錄健康教育中存在的問題。

2.4 總結(jié)處理階段 處理階段是PDCA循環(huán)最后環(huán)節(jié)，也是鞏固成績，總結(jié)階段［3］。根據(jù)患者在住院不同階段的健康教育中出現(xiàn)的問題，針對(duì)各項(xiàng)具體情況，總結(jié)分析，找出原因，針對(duì)原因制定相應(yīng)的整改措施，使每次循環(huán)都能解決一些實(shí)際的問題，以此循環(huán)，從而使健康教育的內(nèi)容不斷得到完善。

2.5 評(píng)判指標(biāo) 每一季度末將患者滿意度(包括服務(wù)態(tài)度、巡視病房、打針技術(shù)、呼叫應(yīng)答);患者對(duì)健康教育內(nèi)容的知曉情況(包括病情、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo));護(hù)士業(yè)務(wù)能力(包括理論考核及操作考核)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

3 結(jié)果

3.1 2010年1—4季度患者滿意度情況 見表1。

3.2 2010年1—4季度患者健康教育內(nèi)容知曉情況見表2。

3.3 2010年1—4季度護(hù)士業(yè)務(wù)能力考核情況 見表3。

表1 2010年1—4季度患者滿意度情況 (%)

表2 2010年1—4季度患者健康教育內(nèi)容知曉情況(%)

表3 2010年1—4季度護(hù)士業(yè)務(wù)能力考核情況(分，±s)

表3 2010年1—4季度護(hù)士業(yè)務(wù)能力考核情況(分，±s)

季度理論考核 86.72 ±4.31 90.38 ±2.74 93.16 ±2.37 95.86 ±2.內(nèi)容 第1季度 第2季度 第3季度 第4 45操作考核 86.19 ±3.29 89.31 ±2.35 92.90 ±1.94 94.25 ±1.81

4 討論

4.1 PDCA管理提高了患者的滿意度 PDCA循環(huán)運(yùn)用于顱腦損傷患者健康教育以來，根據(jù)顱腦損傷患者不同的疾病特性、年齡、心理承受能力和文化程度，護(hù)士在患者入院后的各個(gè)不同的時(shí)間段進(jìn)行全面且有針對(duì)性的健康教育。隨著護(hù)士與患者之間溝通的深入，發(fā)現(xiàn)在服務(wù)態(tài)度、巡視病房、打針技術(shù)和呼叫應(yīng)答等護(hù)理工作中存在的不足。例如，有些患者反映呼叫后不能及時(shí)應(yīng)答，針對(duì)這一問題我們進(jìn)行原因分析，考慮可能存在以下情況:①病房工作比較繁忙;②部分時(shí)間段呼叫比較集中;③接到呼叫后未及時(shí)回應(yīng);④解釋工作不到位等。針對(duì)上述原因制定整改措施:①護(hù)士長每天按需調(diào)配護(hù)士;②合理適當(dāng)?shù)恼{(diào)整補(bǔ)液順序(除了脫水劑、抗生素等必須按時(shí)使用的藥物，其他輸液實(shí)行錯(cuò)峰制，即交錯(cuò)更換患者250 mL和500 mL的補(bǔ)液);③接到呼叫后先在呼叫器上對(duì)患者進(jìn)行回應(yīng);④做好解釋工作取得患者的理解，同時(shí)將具體內(nèi)容記錄在案，以備日后總結(jié)。通過對(duì)上述護(hù)理工作中存在的不足進(jìn)行分析原因，并及時(shí)予以解決，患者的滿意度也在不斷的上升。

4.2 PDCA管理提高了健康教育的有效性 PDCA循環(huán)是科學(xué)的全面的質(zhì)量管理，反映了人們“認(rèn)識(shí)—實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐”的認(rèn)識(shí)事物的客觀規(guī)律［4］。在充分掌握病情的前提下，不僅可以及時(shí)了解患者的需求和心理變化，還能不斷發(fā)現(xiàn)健康教育中存在的不足，找出原因，使健康教育內(nèi)容不斷得以完善。例如，我們?cè)跈z查的過程中發(fā)現(xiàn)，有些患者及家屬對(duì)健康宣教的內(nèi)容不了解，針對(duì)這一情況進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)可能存在以下原因:有部分護(hù)士忽視了健康教育，如用藥指導(dǎo)中有護(hù)士對(duì)指導(dǎo)的內(nèi)容一句話帶過，對(duì)服用丙戊酸鈉的患者告知按醫(yī)囑服藥不能隨意停藥減藥，但并未告知患者這是什么藥、該藥對(duì)顱腦損傷患者的重要性、有什么作用及不良反應(yīng)、為什么不能隨意停藥減藥等;顱腦損傷的患者術(shù)后需要早期康復(fù)訓(xùn)練，因患者神志不清、不能自主運(yùn)動(dòng)或其他原因，護(hù)士對(duì)其家屬進(jìn)行了康復(fù)指導(dǎo)，而接受指導(dǎo)的家屬未能有效傳達(dá)指導(dǎo)內(nèi)容;顱腦損傷的患者常伴有記憶力減退，患者往往在護(hù)士為其做完宣教后不久就將宣教的內(nèi)容忘記了，有的甚至連是否做過宣教都不記得。針對(duì)上述原因制定整改措施:對(duì)少部分護(hù)士進(jìn)行教育及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其對(duì)健康宣教的重視及?？萍寄?多次重復(fù)地為患者及其家屬進(jìn)行宣教，同時(shí)將宣教的內(nèi)容寫在紙上或?qū)⑾嚓P(guān)的宣傳冊(cè)交給患者及其家屬，便于隨時(shí)、反復(fù)翻閱。將PDCA循環(huán)運(yùn)用于健康教育后，對(duì)患者進(jìn)行多樣化的健康教育，并不斷總結(jié)完善，使患者對(duì)病情、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)的知曉有明顯提高。通過開展各類業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，如病房小講課、護(hù)理查房，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及不定期的醫(yī)師授課等，定期進(jìn)行理論考核、操作考核，護(hù)士在業(yè)務(wù)方面的能力也有了很大的提升。

4.3 PDCA管理提高了護(hù)理人員的自身素質(zhì) 將PDCA循環(huán)運(yùn)用于顱腦損傷患者的健康教育以來，患者及家屬對(duì)我科護(hù)士無論在業(yè)務(wù)知識(shí)上還是在服務(wù)態(tài)度上都給予了肯定的評(píng)價(jià)，患者的滿意度和護(hù)理質(zhì)量不斷得到提高，也使我們感受到自身的工作價(jià)值。在為患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，促使我們不斷學(xué)習(xí)，拓寬自己的知識(shí)面，加強(qiáng)護(hù)患溝通交流，使患者對(duì)我們產(chǎn)生了信任感，我們也增加了對(duì)患者的同情心和愛心，對(duì)提升護(hù)患關(guān)系起到了積極的作用。

［1］朱玉泉.PDCA管理法在手術(shù)室試用期護(hù)士培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2002，16(2):109-110.

［2］溫麗娟，劉永華，郭婧.臨床實(shí)用護(hù)理知識(shí)與技術(shù)［M］.哈爾濱:黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，2004:47.

［3］王蓓，盧根娣，于冬梅，等.質(zhì)量管理循環(huán)程序在臨床護(hù)理教學(xué)管理中的應(yīng)用［J］.上海護(hù)理，2010，10(1):24-27.

［4］李秋潔，主編.護(hù)理管理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:91-94.