社會技能訓(xùn)練對精神分裂癥住院綜合征患者康復(fù)影響

李 萍，趙 輝，劉艷星，王 峰，田志萍

(上海市普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200065)

社會技能訓(xùn)練是近20年來逐漸發(fā)展起來的主要用于慢性精神分裂癥的康復(fù)手段，目前可歸類為程式化康復(fù)技能訓(xùn)練［1］。是針對精神分裂癥患者回歸社會過程中所遇到的問題而設(shè)計的，其基本策略和人類的學(xué)習(xí)原理一致，是通過矯正錯誤的假設(shè)和消極的動機來建立正性期待，使患者保持應(yīng)有的社會能力，同時對患者的不良行為給予正確的矯正，使患者掌握健康的生活及社交能力，以此來逐步改善患者的社會功能缺損，以達到盡早重返社會之目的［2］。近年來，國內(nèi)有研究提示，社會技能訓(xùn)練有利于精神分裂癥患者的康復(fù)［3-5］。為此，我們運用我國學(xué)者汪波等［5］建立的程式化社會技能訓(xùn)練模式，對住院治療的精神分裂癥住院綜合征患者進行訓(xùn)練，旨在探討社會技能訓(xùn)練對精神分裂癥住院綜合征患者康復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年8月在上海市普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心住院治療的精神分裂癥住院綜合征患者71例。納入標準:①符合CCMD-Ⅲ中精神分裂癥的診斷標準;②年齡≤65歲，文化程度為小學(xué)及以上者;③病程≥2年，住院次數(shù)≥3次，每次復(fù)發(fā)住院間隔＜1年;④病情穩(wěn)定，有一定生活自理能力;⑤目前有不想出院或擔(dān)心出院后不能適應(yīng)社會的負性心理;⑥征得患者和監(jiān)護人的同意，簽署知情同意書。排除標準:①伴有嚴重軀體疾病或物質(zhì)濫用者;②2年內(nèi)遷延計劃者;③共患其他精神疾病者精神發(fā)育遲滯、癡呆及嚴重認知功能障礙者。將符合入組的患者71例隨機分為為訓(xùn)練組和對照組。訓(xùn)練組38例:男20例，女18例，平均年齡(48.0±10.0)歲;對照組33例，男17例，女16例，平均年齡(50.0±7.0)歲。兩組患者的性別、婚姻、文化程度、病程、住院次數(shù)、住院時間和服藥種類等經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 對照組按常規(guī)治療護理和隨訪，訓(xùn)練組在此基礎(chǔ)上實施社會技能訓(xùn)練。將訓(xùn)練組患者分為2個小組，采用集體訓(xùn)練方式。每組由1名精神科醫(yī)師和2名精神科高年資護師負責(zé)訓(xùn)練并參加角色扮演，訓(xùn)練時間每周2次，每次2 h。訓(xùn)練周期為半年，訓(xùn)練步驟包括訓(xùn)練前介紹，共同制訂訓(xùn)練計劃，訓(xùn)練中采取知識講座、觀看錄像、技能訓(xùn)練、游戲、角色扮演、情景討論和發(fā)放健康宣教手冊等方式，過程結(jié)合正性強化措施，并每月1次針對患者家屬進行相應(yīng)的健康知識培訓(xùn)。

1.2.2 訓(xùn)練內(nèi)容 以汪波等［5］編制的“精神分裂癥患者社會技能訓(xùn)練模式”為基礎(chǔ)，內(nèi)容適當簡化和調(diào)整，盡可能符合患者的實際需要和方便易行，主要內(nèi)容包括5個方面。

1.2.2.1 藥物自我管理技能訓(xùn)練:每周1次，每次40 min。以有關(guān)精神藥物有關(guān)知識講座為主，為患者講解抗精神病藥物治療作用及常見的不良反應(yīng)，啟發(fā)患者討論，由患者依次結(jié)合自己談服藥前與服藥后病態(tài)體驗的變化，讓其認識藥物在治療中的重要作用，與患者一起討論服藥后有哪些不良反應(yīng)，自己是如何對待、克服的;分3個階段訓(xùn)練患者正確管理自己藥物。

1.2.2.2 社交技能訓(xùn)練:每周 1 次，每次 60 min。以游戲和角色扮演訓(xùn)練為主，依次采用指導(dǎo)、示范、練習(xí)和反饋等技巧反復(fù)訓(xùn)練。先進行人際交往的基本技能訓(xùn)練:包括正視與專注，微笑、打招呼和交談等內(nèi)容;再通過群體感訓(xùn)、“信任之旅”等方式訓(xùn)練患者幫助他人與尋求幫助的技能;開展唱歌、書法和食物烹調(diào)等活動讓患者展示自己的才華，進行自信心訓(xùn)練;教會患者解決問題的技能。

1.2.2.3 獨立生活能力訓(xùn)練:每周1次，每次40 min。向患者講解良好的生活習(xí)慣的重要性，對患者日常生活能力進行基礎(chǔ)評估，與患者共同制定個體化日常行為規(guī)范，督促其按時睡覺、按時起床、整理病床、洗漱、自動排隊進食服藥及定時參加適當?shù)捏w育鍛煉，組織患者看電視、報刊和雜志。幫助患者建立良好的生活習(xí)慣，培養(yǎng)患者有規(guī)律的生活和自理能力。

1.2.2.4 癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練:每周1次，每次40 min。以有關(guān)精神障礙知識講座和組織討論為主，啟發(fā)患者結(jié)合自己談患病時的病態(tài)體驗，分析自己當時的癥狀及表現(xiàn)并進行討論，羅列自己最初患病時的精神癥狀和異常表現(xiàn)，分析復(fù)發(fā)的先兆癥狀及應(yīng)對方法，反復(fù)強化復(fù)習(xí)，使患者對常見的精神癥狀有一個較清楚的認識。

1.2.2.5 職業(yè)技能訓(xùn)練:每周1次，每次 60 min。通過求職面試技能訓(xùn)練、開放模擬超市、蛋糕烘焙制作、包餛飩、做壽司、手工制作和環(huán)境保潔等勞動技能訓(xùn)練和外出社會實踐活動等方式，提高患者的勞動技能，改變患者的觀念，鼓勵患者做力所能及的事。

1.3 效果評定 在入組時和訓(xùn)練后12個月，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組精神科醫(yī)師及護士對分別對所有入組患者進行評定。評定指標:①出院例數(shù)及復(fù)發(fā)次數(shù);②住院精神病人社會功能評定量表(SSPI)［7］:分3個因子:因子Ⅰ(SSPI-Ⅰ):日常生活能力(含條目1～3):反映患者日常生活能力;因子Ⅱ(SSPI-Ⅱ):動性和交往情況(含條目4～8):反映患者的正常生活能力和交往情況;因子Ⅲ(SSPI-Ⅲ):社會性活動技能(含條目9～12):反映患者與社會活動有關(guān)的一些技能。總分＜18分為重度缺陷，18～28分為中度缺陷，29～38分為輕度缺陷，＞38分為正常。量表的信度和效度較好，本次研究量表的Cronbach'α系數(shù)為0.901，評定一致性檢驗為Kappa值0.83(P＞0.05)符合要求。

1.4 統(tǒng)計方法 對所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，經(jīng)χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者1年內(nèi)出院情況 見表1。

2.2 兩組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況 見表2。

2.3 兩組患者SSPI測評情況 見表3。

表1 兩組患者1年內(nèi)出院情況

表2 兩組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況

表3 兩組患者SSPI測評情況(±s)

表3 兩組患者SSPI測評情況(±s)

SSPISSPI SSPI-組別 n Ⅱ Ⅲ個月訓(xùn)練組 38 17.47 ±6.19 27.13 ±6.24 6.63 ±2.17 8.34 ±1.58 6.63 ±2.89 11.11 ±2.84 4.21 ±2.65 7.68 ±3.總分入組時 12個月SSPI-I入組時 12個月 入組時 12個月 入組時 12 22對照組 33 17.64 ±6.89 17.15 ±6.08 6.55 ±2.87 5.55 ±1.82 6.64 ±3.03 6.82 ±2.90 4.45 ±2.50 4.79 ±2.13 t值 6.803 6.925 6.288 4.517 P 值 0.000 0.000 4.517 0.000

3 討論

3.1 社會技能訓(xùn)練的意義 精神分裂癥是臨床上最常見的重型精神障礙，病程多遷延，是一種復(fù)發(fā)率和病殘率均很高的疾?。?］。由于疾病、醫(yī)院及社會環(huán)境等諸多因素，有相當多的精神分裂癥患者恐懼或不愿接觸社會，長期依賴住院生活，即產(chǎn)生住院綜合征［8］。其特征是:情感淡漠，始動性缺乏，興趣喪失，順從，不能表達感受，對工作人員的苛刻或不公平命令不表示憤慨，喪失個人的人格，生活習(xí)慣、修飾及一般生活標準退化等［9］。更有些患者突出表現(xiàn)為:依戀醫(yī)院，即使生活自理好，且能承擔(dān)一定的勞動和責(zé)任能力的患者仍不愿出院，即使出院了病情很快發(fā)生惡化，再入院后可迅速緩解。住院綜合征的產(chǎn)生不僅加速患者社會功能的衰退，影響患者的社會回歸，還相當程度上限制了精神病床的周轉(zhuǎn)，加重了家庭和社會的負擔(dān)［9-10］。隨著現(xiàn)代社會文明及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對精神分裂癥患者治療的要求，不僅要治療患者的精神癥狀，更要注重其生理、心理和社會功能的整體康復(fù)。Kopelowicz等［11］于2003年提出了精神分裂癥的治療康復(fù)一體化或整合治療的概念，認為精神病學(xué)治療和康復(fù)應(yīng)該是一個無間隙的過程。典型的整合治療包括藥物治療、社會技能培訓(xùn)、家庭心理教育、肯定的社區(qū)治療、支持性就業(yè)以及對雙重診斷患者的整體規(guī)劃，其中社會技能培訓(xùn)是康復(fù)治療的重點。近年來，有文獻報道，在預(yù)防復(fù)發(fā)、恢復(fù)精神分裂癥患者社會功能上，除了進行合適的藥物維持治療外，社會技能訓(xùn)練對患者的康復(fù)也起著重要作用，但社會技能訓(xùn)練方法各異，汪波等［12］在復(fù)習(xí)多種訓(xùn)練內(nèi)容的基礎(chǔ)上結(jié)合我國患者的特點，編制了一套程式化的訓(xùn)練模式，并進行較大樣本的對照研究，結(jié)果顯示，程式化社會技能訓(xùn)練操作性好，對降低門診精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)，改善社會功能有較好的臨床效果。為改善精神分裂癥住院綜合征患者的社會功能，促進其康復(fù)，我們將該訓(xùn)練模式應(yīng)用于患者，以觀察其對醫(yī)院綜合征患者的影響。

3.2 社會技能訓(xùn)練能有效減少患者復(fù)發(fā) 精神分裂癥復(fù)發(fā)的主要危險因素是服藥依從性、家庭支持情況和不良生活事件等［13］。服藥依從性高、家庭支持較好和應(yīng)對不良生活事件能力較強的患者復(fù)發(fā)率低，反之則高。本研究通過對患者進行藥物自我管理技能和癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練后，使患者對精神疾病相關(guān)知識以及藥物處置能力有了較為全面的學(xué)習(xí)和了解，提高了患者對自身情況的認識和對治療的依從性。通過社交技能、獨立生活能力和職業(yè)技能訓(xùn)練后，改變了患者的心理狀態(tài)，給患者提供了參與集體活動的平臺，培養(yǎng)了患者的參與意識，鍛煉了患者的應(yīng)對不良事件技巧，提高了患者獨立生活和人際交往能力，提高了患者的自信和自尊。另外，每月1次為患者家屬開展有針對性的健康知識講座，使家屬對疾病和患者有了正確的認識，一定程度上改變了他們對患者的態(tài)度，促進了彼此之間的情感交流，使患者獲得了更好的家庭支持。表1、表2顯示，經(jīng)過訓(xùn)練后，訓(xùn)練組的出院例數(shù)和復(fù)發(fā)情況與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明社會技能訓(xùn)練能促進患者出院，減少疾病復(fù)發(fā)。

3.3 社會技能訓(xùn)練能有效改善患者的社會功能 住院依賴的患者，以長期和多次較長時間住院為多。住院時間越長，社會角色丟失越久，患者依賴角色的習(xí)慣化也越固定，加上目前精神病患者住院仍多采取封閉式管理，忽視了對患者社會能力的培養(yǎng)，患者大部分情況下處于被動服從狀態(tài)，進而加重了患者社會功能的衰退。我們通過對患者進行規(guī)范、系統(tǒng)的社會技能訓(xùn)練，有效挖掘患者的潛能，提高患者參與周圍事物的興趣，激發(fā)其主動性，增強其自信心，提高患者的個人生活自理水平，使患者學(xué)會正確的人際交往與恰當處理生活應(yīng)激事件的方法和技巧，改善人際交流，提高正常的生活和社交能力，從而使患者喪失的社會功能部分得到恢復(fù)，低下的功能得到加強，日常生活能力及社會技能得到明顯改善和提高。表3顯示，訓(xùn)練組患者的社會功能總分、日常生活能力、活動性和交往情況分數(shù)均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示社會技能訓(xùn)練能有效改善患者的社會功能。

4 小結(jié)

程式化社會技能訓(xùn)練模式方便、易操作，重復(fù)性好，對不同訓(xùn)練者來說，也較統(tǒng)一規(guī)范，有較強的可操作性。對精神分裂癥住院綜合征患者開展系統(tǒng)、規(guī)范的程式化社會技能訓(xùn)練，能有效改善患者的臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)，提高患者的社會功能，對促進患者的康復(fù)及早日回歸社會起到了積極有效的作用。

［1］鄧玉紅，邵燕飛，徐小萍.社交綜合技能訓(xùn)練對住院慢性精神分裂癥患者的療效［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2007，16(3):227-229.

［2］盧世臣，劉琳，付鳳珍，等.社會技能訓(xùn)練對精神分裂癥病人社會功能及幸福度的影響［J］.中國實用護理雜志，2004，20(2A):46-47.

［3］唐仕友，許波，吳天才，等.社會技能訓(xùn)練對精神分裂癥患者社會功能及再就業(yè)率的影響［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(25):62-63.

［4］趙成，于碧濤，楊長榮，等.社會技能訓(xùn)練對維持治療期精神分裂癥患者的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(1):71-72.

［5］汪波，周建初，劉智，等.精神分裂癥患者社會技能訓(xùn)練模式［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(15):43-46.

［6］張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊［M］.北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005，177-179，343-345.

［7］曹新妹，王楊，穆紅珍，等.家庭綜合干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的影響［J］.上海護理，2011，11(2):15-18.

［8］閆宏峰，姜珺，劉杰，等.精神分裂癥慢性期患者的住院依賴［J］.臨床心身疾病雜志，2004，10(4):279-280.

［9］胡桂賢，朱晶，王延杰.精神分裂癥住院依賴及其心理護理分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(1):201-202.

［10］李萍，劉艷星.精神分裂癥住院綜合征的相關(guān)因素與護理干預(yù)研究進展［J］.全科護理，2011，9(3):257-259.

［11］Kopelowicz A，Liberman RP.Integrating treatment with rehabilitation for persons with major mental illnesses［J］.Psychiatr Serv，2003，54(11):1491-1498.

［12］汪波，周建初，劉智，等.精神分裂癥患者社會技能訓(xùn)練模式的臨床研究［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2009，15(12):1164-1166.

［13］鞠珍喜，王英.169例精神分裂癥復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析及干預(yù)對策［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23(5):581-582.