社區(qū)脊髓損傷者應(yīng)用間歇導(dǎo)尿的現(xiàn)狀及影響因素

施 娟，周月秀，陸 靜，吳愛榮，解海霞，黃婷君

(上海陽光康復(fù)中心養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海 201619)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是指脊髓損害并使其運(yùn)動、感覺和反射等主要功能出現(xiàn)障礙的一類損傷［1］。我國是脊髓損傷的高發(fā)國家，每年新增加病例約5萬人。由于脊髓損傷對上運(yùn)動神經(jīng)元、下運(yùn)動神經(jīng)元不同程度損害所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙，造成逼尿肌過度反射或逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，殘余尿量增加;泌尿道器械或經(jīng)尿道診療操作，如留置導(dǎo)尿或其他引流裝置等，誘發(fā)下尿路感染［2-3］。脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥之一為神經(jīng)源性膀胱功能障礙。間歇導(dǎo)尿(intermittent catheterization)被國際尿控協(xié)會(International Continence Society)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙功能障礙的首選方法［4］。目前，國內(nèi)的有關(guān)文獻(xiàn)雖經(jīng)常提到該導(dǎo)尿方法，但我國綜合性醫(yī)院由于住院天數(shù)的限制，對脊髓損傷患者無法進(jìn)行系統(tǒng)的膀胱功能訓(xùn)練，未能早期、及時的對脊髓損傷患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練的介入，規(guī)范化的間歇導(dǎo)尿技術(shù)未廣泛應(yīng)用。為此，我們通過對社區(qū)脊髓損傷者的調(diào)查，了解間歇導(dǎo)尿在脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙者應(yīng)用的現(xiàn)狀及影響因素，為康復(fù)?？漆t(yī)院、社區(qū)與家庭實施針對性的康復(fù)護(hù)理提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年9月—2011年12月抽取社區(qū)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙者76例，其中男39例，女37例，年齡19～74歲，平均年齡(45.7±3.3)歲;脊髓損傷部位:頸椎14例，胸椎39例，腰椎23例;損傷程度:完全性損傷18例，不完全性損傷58例;文化程度:小學(xué)以下1例，初高中61例，大學(xué)以上14例;經(jīng)濟(jì)收入:1 000元以下38例，1 000～2 000元31例，2 000元以上 7例;病程 1～39年，平均(10.5±2.5)年。

1.2 方法 采用自行設(shè)計的脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙者排尿方式調(diào)查表和應(yīng)用間歇導(dǎo)尿影響因素的調(diào)查表，內(nèi)容包括脊髓損傷者的基本信息、排尿方式和應(yīng)用間歇導(dǎo)尿的狀況及影響因素等方面。調(diào)查者以問卷為基礎(chǔ)，與被調(diào)查者交談，充分講解問卷中各項問題及填表要求，使患者完全理解后填寫，并當(dāng)場回收調(diào)查表。共發(fā)放76份，回收有效問卷76份，回收有效率100%。

2 結(jié)果

2.1 脊髓損傷患者的排尿方式 見表1。

2.2 脊髓損傷患者應(yīng)用間歇導(dǎo)尿的影響因素 見表2

表1 脊髓損傷患者的排尿方式 (n=76)

表2 脊髓損傷患者應(yīng)用間歇導(dǎo)尿的影響因素 (n=76)

3 討論

3.1 脊髓損傷患者對間歇導(dǎo)尿的應(yīng)用現(xiàn)狀 間歇導(dǎo)尿指不將尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時插入膀胱，排空后即拔除。間歇導(dǎo)尿可使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱收縮的功能。間歇導(dǎo)尿可分為無菌性間歇導(dǎo)尿(sterile intermittent catheterization)和清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization)或自我清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent self catheterization)。表1顯示，有48.7% 脊髓損傷者排尿方式為留置導(dǎo)尿，21.1%為叩擊或腹壓排尿，只有5.3%為間歇導(dǎo)尿。說明脊髓損傷者很少采用間歇導(dǎo)尿的排尿方式。

3.2 脊髓損傷者對間歇導(dǎo)尿的應(yīng)用存在認(rèn)知障礙

3.2.1 認(rèn)為增加尿路感染機(jī)會是應(yīng)用間歇導(dǎo)尿的主要障礙之一。表2顯示，脊髓損傷者對尿路感染的原因存在誤解，92.1%的脊髓損傷者不同程度的認(rèn)為采用清潔間歇導(dǎo)尿會增加尿路感染的機(jī)會，85.5%的脊髓損傷者認(rèn)為間歇導(dǎo)尿比留置導(dǎo)尿更容易引起尿路感染，拒絕采用間歇導(dǎo)尿。因此，消除脊髓損傷者的顧慮和擔(dān)憂顯得尤為重要。其實，留置尿管所引起的并發(fā)癥較多，如尿路感染、尿道狹窄、附睪炎、陰莖陰囊膿腫或瘺、膀胱和腎結(jié)石及膀胱腫瘤等，并且長期留置尿管加大了上尿路功能損害的風(fēng)險［5］。長期留置導(dǎo)尿易損害尿道黏膜，降低其免疫力，還會使具有抗菌功能的前列腺液流入尿道受阻，引起尿路感染的概率達(dá)90%以上［6］。而間歇導(dǎo)尿可有效地排空膀胱，減少殘余尿量。研究表明，膀胱殘余尿量與尿路感染呈正相關(guān)。這與膀胱的過度膨脹導(dǎo)致膀胱壁血流減少，從而容易引起細(xì)菌感染有關(guān)［7］。Turi等［8］對比間歇導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿兩組患者泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率，腎盂腎炎的患病率分別為5.0%和25.0%，附睪炎的發(fā)病率分別為2.5%和7.0%，尿膿毒癥分別為0和5.0%;認(rèn)為間歇導(dǎo)尿較留置尿管更安全，長期并發(fā)癥發(fā)生率更低。護(hù)士可以向脊髓損傷者講解神經(jīng)源性膀胱功能障礙的管理方法，大量文獻(xiàn)均認(rèn)同早期間歇導(dǎo)尿是脊髓損傷者首選的最安全的排尿方式，在維持膀胱良好順應(yīng)性和預(yù)防上尿路功能損害方面具有重要作用。1971年Lapides提出，間歇導(dǎo)尿應(yīng)嚴(yán)格掌握間歇時間，避免膀胱過度膨脹，即使患者在導(dǎo)尿時帶入少量細(xì)菌，膀胱仍保持一定的抵抗力，不會造成感染［9］。通過對間歇導(dǎo)尿綜合療法和留置導(dǎo)尿及常規(guī)護(hù)理比較，前者建立反射性膀胱明顯多于后者;尿路感染、損傷、因排尿障礙再次入院者明顯少于后者［10］。間歇導(dǎo)尿不僅是為了恢復(fù)膀胱的功能，更主要的使膀胱有規(guī)律地貯存和排出尿液，并能免除留置導(dǎo)尿的不便并顯著降低尿路感染的發(fā)生率及其他并發(fā)癥，使患者生存期延長，生活質(zhì)量得到改善。

3.2.2 擔(dān)心間歇導(dǎo)尿會引起尿道損傷而且操作麻煩，不如留置導(dǎo)尿方便、經(jīng)濟(jì)也是主要影響因素之一 表2顯示，88.2%的脊髓損傷者不同程度的擔(dān)心間歇導(dǎo)尿會導(dǎo)致尿道損傷，82.9%和69.7%脊髓損傷者認(rèn)為間歇導(dǎo)尿還不如留置導(dǎo)尿方便、經(jīng)濟(jì)而且操作麻煩。原因是脊髓損傷者在住院期間，未接受規(guī)范的膀胱功能訓(xùn)練和間歇導(dǎo)尿操作指導(dǎo)，導(dǎo)尿時由于操作不熟練或?qū)蚬芮岸宋闯浞譂櫥?，使局部黏膜水腫破損。事實上，有研究表明，護(hù)士及家屬或患者自行導(dǎo)尿，消毒尿道口后，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，顯示護(hù)士間歇導(dǎo)尿組與家屬或患者自行間歇導(dǎo)尿組的感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;且脊髓損傷者多為截癱，上肢活動正常，自我間歇導(dǎo)尿具有可行性［11］。護(hù)士可以根據(jù)脊髓損傷者的個體情況，講解間歇導(dǎo)尿的可行性，并對脊髓損傷者及家屬進(jìn)行教育，使他們懂得間歇導(dǎo)尿?qū)τ谏窠?jīng)源性膀胱功能障礙管理的重要性，讓脊髓損傷者心理上接受并配合此項操作，并教會導(dǎo)尿方法。同時，應(yīng)詳細(xì)講解操作注意事項，嚴(yán)格執(zhí)行洗手流程，保證物品的相對無菌;定期做尿常規(guī)和洗手前后細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)泌尿系感染及時采取相應(yīng)的治療措施。導(dǎo)尿時應(yīng)充分潤滑尿管，操作要輕柔，對男性患者插尿管時，注意尿道解剖特點，尿道括約肌痙攣時，應(yīng)稍作停頓后再插管，盡可能避免尿路損傷的發(fā)生。

3.2.3 對排尿方式不當(dāng)引起的后果認(rèn)識不足 表2顯示，有56.6%和21.1%脊髓損傷者認(rèn)為脊髓損傷后神經(jīng)功能無法恢復(fù)而安于現(xiàn)狀和對腹壓輔助排尿的危害不了解。脊髓損傷者認(rèn)為，腹壓排尿方便，只要能把小便壓出來就可以了。護(hù)士應(yīng)解釋間歇導(dǎo)尿與腹壓排尿的利害關(guān)系，其實，腹壓排尿可能導(dǎo)致膀胱壓力超過安全范圍。目前，公認(rèn)的膀胱壓力上限是40 cmH2O，當(dāng)壓力超過時引起尿液反流，造成腎積水。因此，為了保護(hù)上尿路功能，在很大程度上該方法已經(jīng)被廢除［4，12］。

3.3 脊髓損傷者對排尿處理費用的認(rèn)識 表2顯示，有15.8%脊髓損傷者擔(dān)心長期間歇導(dǎo)尿耗材費用大。其實，損傷早期規(guī)范的使用間歇導(dǎo)尿，有利于膀胱功能的恢復(fù)，隨著殘余尿量的減少，可以減少導(dǎo)尿次數(shù);間歇導(dǎo)尿還能明顯減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，耗材費用相比治療并發(fā)癥的費用低;且近年來，我國對康復(fù)醫(yī)療越來越重視，康復(fù)治療的耗材有望納入醫(yī)保范圍。醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心脊髓損傷者的生理、心理及社會層面的需求，鼓勵家人多與脊髓損傷者相處，應(yīng)該為脊髓損傷者提供社會活動的條件、環(huán)境，鼓勵社區(qū)脊髓損傷者參加“中途之家”等;通過社會和單位及街道幫困捐助，愛心人士的捐贈，基本醫(yī)療保險的不斷健全，以解決脊髓損傷者的后顧之憂。

3.4 缺乏專業(yè)指導(dǎo) 表2顯示，65.8%脊髓損傷者認(rèn)為缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，錯過了早期應(yīng)用間歇導(dǎo)尿最佳的時機(jī)。主要原因:在我國，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病一直存在著重視搶救生命、忽視功能恢復(fù)的傾向，加上已往對神經(jīng)源性膀胱功能障礙認(rèn)識不足，使許多患者未得到早期功能康復(fù)。事實上，受傷后8～35 d早期開始進(jìn)行間歇導(dǎo)尿更有利于膀胱功能的恢復(fù)［4］。脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱功能障礙傷后6個月進(jìn)入慢性期，神經(jīng)障礙已大致固定。在脊髓休克期(一般數(shù)日～10周)，膀胱處于無反射無收縮的狀態(tài)，但尚保存著尿道內(nèi)括約肌的括約機(jī)制，外括約肌的肌電圖一般仍存在。由于括約肌尚有張力，故一般不發(fā)生尿失禁，而主要表現(xiàn)為尿潴留，如能及時采取間歇導(dǎo)尿解除尿潴留，使膀胱保持正常的貯尿和排尿狀態(tài)，即所謂“穩(wěn)定性膀胱”［12］。目前認(rèn)為，間歇導(dǎo)尿是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)。早期實行間歇導(dǎo)尿是協(xié)助膀胱周期性擴(kuò)張與排空，維持近生理狀態(tài)以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。間歇導(dǎo)尿包括清潔間歇導(dǎo)尿和無菌間歇導(dǎo)尿，清潔間歇導(dǎo)尿?qū)τ谏窠?jīng)源性膀胱功能障礙者近期和遠(yuǎn)期都是安全的，無菌間歇導(dǎo)尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生［13］。因此，康復(fù)護(hù)士作為脊髓損傷者的教育者和指導(dǎo)者，應(yīng)以高度的同情心和責(zé)任感，對于社區(qū)脊髓損傷者，在康復(fù)醫(yī)院內(nèi)，以“中途之家”脊髓損傷者康復(fù)培訓(xùn)的形式，進(jìn)行膀胱功能的評估，對適宜間歇導(dǎo)尿者進(jìn)行具體操作訓(xùn)練，讓其接受并掌握間歇導(dǎo)尿的方法。更重要的是對于入住康復(fù)?？漆t(yī)院的脊髓損傷患者，康復(fù)?？谱o(hù)士應(yīng)深入病房，耐心講解神經(jīng)源性膀胱功能障礙管理和間歇導(dǎo)尿的相關(guān)知識，同時，鼓勵有相同疾病，具有相同體驗的病友的進(jìn)行勸說和建議，會有很大的說服力，讓患者盡快接受膀胱功能訓(xùn)練，早期實施間歇導(dǎo)尿，達(dá)到“穩(wěn)定性膀胱”的目標(biāo)。

4 小結(jié)

間歇導(dǎo)尿?qū)τ谠S多脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的治療來說仍是主流治療，對患者近期和遠(yuǎn)期都是安全的［14］。在國外，間歇導(dǎo)尿被推薦為最佳的膀胱管理方法，已得到廣泛的應(yīng)用。但脊髓損傷者的各種因素影響了間歇導(dǎo)尿的正確應(yīng)用，使許多脊髓損傷者的神經(jīng)源膀胱沒有得到有效的管理，引起以尿路感染為主的泌尿系并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，加強(qiáng)對患者的認(rèn)知教育，指導(dǎo)患者或家屬采用正確的膀胱管理方法，掌握間歇導(dǎo)尿的操作技能，可以減少脊髓損傷者的泌尿系并發(fā)癥，協(xié)助功能障礙的患者重塑生活自理能力，回歸家庭、工作和社會。

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