輸液加溫對(duì)全身麻醉手術(shù)患者術(shù)中體溫的影響

馮星梅，夏引芳，王玉瑛，朱瑞雯，胡芳寶

(1.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201400;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

全身麻醉作為一種安全、人性化的麻醉方式，在手術(shù)麻醉中所占的份額逐步遞增。然而在手術(shù)中，由于人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)受麻醉的抑制、手術(shù)室溫度低、體腔暴露和輸入低溫液體的影響，中心體溫在全身麻醉的第1 個(gè)小時(shí)將降低 1.0℃ ～1.5℃［1］。據(jù)報(bào)道，低體溫發(fā)生率為50% ～70%［2］。低體溫可產(chǎn)生多種不利影響，如凝血機(jī)制障礙，藥物代謝速度降低，傷口愈合時(shí)間延長、感染幾率增加等［3］。因此，尋找有效、安全、實(shí)用的保溫措施，制定規(guī)范化的體溫護(hù)理流程成為手術(shù)室護(hù)理工作中亟待解決的問題。然而在所有影響因素中，切口的大小，手術(shù)時(shí)間的長短，麻醉藥物的作用及空氣的對(duì)流是護(hù)理人員無法干預(yù)的，只有室溫和輸液溫度可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行調(diào)整［4］。本研究結(jié)合國內(nèi)手術(shù)室的實(shí)際情況，采用兩種不同的保溫措施，探討不同保溫措施對(duì)中心體溫和麻醉蘇醒時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年7月—2011年3月在我院接受擇期全身麻醉下腹部手術(shù)治療的住院患者。入選條件:①按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格狀況分級(jí)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心、肺、肝、腎功能基本正常。②手術(shù)時(shí)間2～4 h。③近期無發(fā)熱或感染史、無甲狀腺功能異常者。④年齡在18～70周歲，神志清，無精神障礙者。本研究共選取87例患者，男44例，女43例;年齡28～70歲，體重46～85 kg。兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、輸液量、出血量和引流量等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 分組及麻醉方法 將患者隨機(jī)分為常規(guī)保溫組(A組)44例和輸液加溫組(B組)43例。兩組患者全部采用靜吸復(fù)合全身麻醉，以芬太尼4 μg/kg，阿曲庫胺0.5 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)插管。插管后以丙泊酚、異氟烷及阿曲庫胺維持麻醉?？p合切口時(shí)，停用麻醉藥。

1.2.2 保溫措施 A組:室溫調(diào)節(jié)至23℃，非手術(shù)部位用不同形狀棉毯保護(hù);B組:在常規(guī)保溫基礎(chǔ)上+采用電子加溫儀，對(duì)靜脈輸液輸血加溫至37℃。兩組腹腔沖洗液均用恒溫箱加溫至37℃。

1.3 觀察指標(biāo) 將溫度探頭置入鼻咽部，連接HP監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者鼻喉溫度作為機(jī)體中心溫度。記錄麻醉時(shí)、切皮時(shí)、手術(shù)開始后 30、60、90、120、150 和 180 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫;記錄輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)間、完全蘇醒時(shí)間(定向力恢復(fù)、能正確回答問題、舉手、抬頭等)、術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動(dòng)發(fā)生情況等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)中心體溫情況 見表1。

表12 組患者各時(shí)間點(diǎn)中心體溫變化的比較(℃，±s)

表12 組患者各時(shí)間點(diǎn)中心體溫變化的比較(℃，±s)

組別 n 麻醉時(shí) 切皮時(shí)手術(shù)開始后(min)30 60 90 120 150 180手術(shù)結(jié)束時(shí)A 組 44 36.50 ±0.33 36.20 ±0.48 35.87 ±0.55 35.69 ±0.54 35.43 ±0.43 35.38 ±0.56 35.30 ±0.61 35.23 ±0.61 35.14 ±0.59 B 組 43 36.61 ±0.44 36.46 ±0.51 36.34 ±0.50 36.24 ±0.54 36.15 ±0.62 36.05 ±0.63 36.11 ±0.71 36.07 ±0.72 36.05 ±0.64 t值 －2.128 －2.449 －4.473 －4.779 －5.008 －5.189 －5.670 －5.903 －6.848 P 值 0.068 0.016 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者蘇醒時(shí)間、寒戰(zhàn)和躁動(dòng)發(fā)生情況 見表2。

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間、寒戰(zhàn)和躁動(dòng)發(fā)生情況

3 討論

3.1 低體溫對(duì)手術(shù)患者的影響 圍手術(shù)期低體溫對(duì)患者可引起很多不良后果:①出血增加。低溫可使血小板減少，并抑制其功能，降低凝血因子活性，激活血纖維蛋白溶解作用系統(tǒng)，從而導(dǎo)致出血時(shí)間延長;嚴(yán)重低溫可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血［5］。②代謝降低:低溫可降低機(jī)體的代謝率。在人體，體溫每降低1℃，代謝率降低6%［6］。低溫會(huì)使麻醉藥物在體內(nèi)代謝緩慢，延長麻醉藥物作用時(shí)間，使患者術(shù)后清醒時(shí)間延長，易發(fā)生呼吸抑制、嘔吐、誤吸等意外。③增加心血管并發(fā)癥。低體溫可使肺血管對(duì)缺氧的反應(yīng)性降低。Frank等［7］研究指出，術(shù)中低體溫可增加心輸出量，從而增加心肌缺血和室性心動(dòng)過速的發(fā)生。此外，低體溫可引起低鉀，寒戰(zhàn)也顯著增加圍手術(shù)期氧耗和二氧化碳生成，加重了心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 影響全麻腹部手術(shù)患者術(shù)中體溫的因素 圍手術(shù)期患者中心體溫低于36℃者稱低體溫，全身麻醉手術(shù)中50%以上的患者術(shù)中處于低體溫狀態(tài)，其中約33%的患者低于35℃［8］。下述原因均可導(dǎo)致患者低體溫:①全身麻醉時(shí)，麻醉劑以劑量依賴方式抑制溫度調(diào)節(jié)，研究表明，全身麻醉下人體核心溫度的變化可由原有的0.2℃增加至4℃，高達(dá)正常體溫調(diào)節(jié)閾值區(qū)間的20倍［9］。使患者易受環(huán)境溫度影響而出現(xiàn)體溫下降。同時(shí)，肌松藥物的使用使全身骨骼肌處于松弛狀態(tài)，消除了肌緊張和肌肉運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)熱。②由于開腹手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)面較大，體腔內(nèi)的器官暴露時(shí)間長，術(shù)中使用大量的生理鹽水沖洗體腔，患者身體覆蓋巾部分被沖洗液弄濕，這些均可造成患者熱量的大量喪失，使患者散熱增加。③手術(shù)室溫度的高低對(duì)患者體溫會(huì)產(chǎn)生不同的影響，室溫較低時(shí)(20℃以下)可使全身麻醉患者低體溫的發(fā)生率高達(dá)50%，而溫度在26℃時(shí)其發(fā)生率為10%［1］。④成年人靜脈輸入1 L環(huán)境溫度下的液體，中心體溫約降低0.25℃［1］。若輸入大量環(huán)境溫度下的液體，有冷稀釋作用，可導(dǎo)致機(jī)體溫度下降。

3.3 術(shù)中保溫措施對(duì)維持患者術(shù)中體溫的作用

3.3.1 人體產(chǎn)熱和散熱在一定程度上保持平衡，在產(chǎn)熱相對(duì)恒定的狀態(tài)下，控制人體散熱(傳導(dǎo)、對(duì)流、輻射和蒸發(fā))就具有重要意義，必要時(shí)采取主動(dòng)加溫措施以保證體溫的恒定。本研究中，常規(guī)保溫組雖然采取了一些的保溫措施，起到一定的保溫作用，但這種作用比較微弱。由于術(shù)前用冷消毒液消毒皮膚，消毒液揮發(fā)時(shí)帶走皮膚表層大量熱量。同時(shí)，麻醉開始后，由于麻醉藥和肌松劑的作用抑制產(chǎn)熱和血管收縮作用，

在非手術(shù)部位用不同形狀棉毯保護(hù)的方式雖然可以通過覆蓋減少散熱面積，但所阻擋的散熱量有限，無法抵御其他因素造成的熱量散失。因此，術(shù)中體溫下降明顯，切皮后各時(shí)間點(diǎn)的體溫均＜36℃與輸液加溫組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.2 輸液加溫組在采取常規(guī)保溫措施的基礎(chǔ)上對(duì)輸入液體進(jìn)行加溫，來達(dá)到保溫作用。有研究報(bào)道，術(shù)中輸入大量與室溫等同的液體或輸血，每升冷晶體使體溫下降 0.25℃，2 單位血液使體溫降低 0.5℃［10］。因此，有人主張輸入接近人體溫度(37℃ ～38℃)的液體［11］。在靜脈輸液管道接上電子加溫儀，溫度調(diào)至37℃，對(duì)抗了因冷液體進(jìn)入體內(nèi)后吸收大量的熱量而引起體溫下降。本研究中輸液加溫組的患者體溫在整個(gè)手術(shù)過程中都能維持在正常體溫水平。由此可見，術(shù)中采取加溫輸入液體等措施，可有效維持手術(shù)患者的體溫恒定。但要嚴(yán)格控制輸血溫度，不能超過37℃，以免破壞血液成分［12］。

3.4 術(shù)中保溫措施對(duì)患者蘇醒時(shí)間及并發(fā)癥的影響影響麻醉恢復(fù)的因素很多，術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng)的常見原因?yàn)槲肼樽硭幬锵闯霾粡氐?，另一個(gè)原因是低體溫［13］。低體溫時(shí)，麻醉藥在體內(nèi)的代謝減慢，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒明顯延長;麻醉后患者蘇醒期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使機(jī)體耗氧量增加，從而加重低血氧癥、酸中毒，出現(xiàn)心臟異常的幾率增加［6］。有文獻(xiàn)報(bào)道，未作有效加溫的患者，寒戰(zhàn)發(fā)生率約40%，寒戰(zhàn)引起的肌肉活動(dòng)使耗氧量增加48.6%，同時(shí)寒戰(zhàn)增加患者的不適感，引起傷口疼痛。由此產(chǎn)生對(duì)手術(shù)后感染率、愈合情況、腫瘤播散造成不良影響，不利于機(jī)體恢復(fù)，以延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療資源的消耗［14］。表2顯示，輸液加溫組在縮短蘇醒時(shí)間和減少寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率方面優(yōu)于常規(guī)保溫組，因此，應(yīng)用輸液加溫措施對(duì)全身麻醉患者的恢復(fù)有明顯幫助，有效減少低溫所至的并發(fā)癥。

4 小結(jié)

通過采取輸液加溫等保溫措施，可以維持患者術(shù)中體溫恒定，縮短麻醉蘇醒時(shí)間，減少患者術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率。因此，術(shù)前手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)于有低體溫潛在因素存在的患者，應(yīng)主動(dòng)采取多種保溫措施，有效降低患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)體溫的監(jiān)測，避免出現(xiàn)因低體溫發(fā)生并發(fā)癥，確?；颊叩陌踩?，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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