無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺病急性加重期合并呼吸衰竭療效分析

天津市胸科醫(yī)院（300051）高金娟

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以氣道阻力增加、不完全可逆氣流受限為特征的常見肺部疾患，病情常呈進行性發(fā)展。傳統(tǒng)療法即給予抗炎、激素、化痰、興奮呼吸等。短期內(nèi)呼衰改善不明顯，往往在抗生素未充分顯效時由于CO2潴留、缺氧，可能引發(fā)肺性腦病、腦水腫等并發(fā)癥而導致治療失敗。無創(chuàng)正壓通氣（no-ninvasivepositive-pressureventilation,NIPPV）由于其獨特的無創(chuàng)性和安全性，已廣泛應用于各型呼吸功能衰竭[1]。我科于2008年1月～2010年1月對收治的COPD所致呼吸衰竭采用雙水平氣道正壓通氣治療，取得較好效果，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2010年1月，對我科120例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在常規(guī)治療基礎上應用NIPPV治療。120例患者中，男69例，女51例，年齡52～85歲，平均71.2歲，所有病例均符合慢性阻塞性肺疾病診療指南[2]重度COPD及Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準。所有患者滿足下列條件：①無嚴重意識障礙，無大量氣道分泌物，無血流動力學障礙；②呼吸頻率>24次/min,伴輔助呼吸機參與呼吸，非吸氧條件下氧分壓（PaO2）<60mmHg、二氧化碳分壓（PaCO2）>55mmHg、pH<7.35。排除標準：慢性呼吸衰竭、低血壓休克、呼吸微弱或停止，氣胸或多發(fā)肺大皰、氣道分泌物多或粘稠不易咳出，合并其他心、腦、腎等基礎疾病及面罩無法相配者。

1.2 治療方法 患者入院后均給予吸氧、抗感染及支氣管擴張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素等治療，并給予心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)護。無創(chuàng)通氣治療應用雙水平正壓呼吸機（BiPAP），選擇合適的口鼻面罩、頭套固定。采用S/T模式，呼吸頻率12～16/min,起始吸氣壓（IPAP）4～8㎝H20、呼氣壓（EPAP）2～3㎝H20，經(jīng)過5～20min根據(jù)患者實際情況逐漸將IPAP升至12～20㎝H20，EPAP調(diào)至4～6㎝H20，控制吸氧濃度使血氧飽和度略高于90%。呼吸機通氣時間每天1～3次，每次3～6小時，病情穩(wěn)定后根據(jù)血氧飽和度逐漸下調(diào)參數(shù)。并間斷延長停機時間直至完全撤機。

1.3 觀察指標 觀察通氣治療前、通氣治療2h、24h及通氣治療結(jié)束時患者的神志、咳嗽、咯痰及生命體征、動脈血氣參數(shù)變化，并記錄臨床好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0軟件，數(shù)據(jù)用（±s）表示，采用配對樣本t檢驗和χ2檢驗。

附表 無創(chuàng)正壓通氣治療前后血氣分析比較（x ±s）

2 結(jié)果

120例患者在治療前94例出現(xiàn)意識障礙，其中中度昏迷1例、淺昏迷7例、昏睡10例、嗜睡76例；血氣分析62例PaCO2>80mmHg。經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療后明顯好轉(zhuǎn)103例（好轉(zhuǎn)率85%）。無創(chuàng)通氣治療時間2～14d，IPAP(16)cmH2O，EPAP(4)cmH2O，意識障礙患者治療后神志清醒時間2～23h。正壓機械通氣治療與治療前相比，通氣治療2h、24h及治療結(jié)束時，PaO2明顯升高（P<0.05）, PaCO2明顯下降（P<0.05）。詳見附表。

3 討論

COPD合并感染時由于氣道分泌物增多，氣管炎癥使支氣管平滑肌痙攣，阻力增加及內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的存在使呼吸功耗增加，呼吸肌疲勞。并且由于氣道分泌物粘稠，痰液引流不暢，黏膜水腫等進一步加重氣道阻塞。從而使COPD患者急性發(fā)作時易合并Ⅱ型呼吸衰竭。呼吸肌疲勞、痰液引流不暢是AECOPD引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的2個主要原因[3]。而機械通氣的原理為經(jīng)呼吸道開口（口腔、鼻腔、或氣管插管及氣管切開插管導管），直接施加正壓超過肺泡壓產(chǎn)生壓力差，使氣體進入肺[4]。從而幫助患者克服氣道阻力，并提供外源的PEEP來對抗內(nèi)源性PEEPi，緩解呼吸肌疲勞，糾

正缺氧、促進CO2排出。但經(jīng)氣管插管、氣管切開的機械通氣技術(shù)難度大，醫(yī)療費用高，并發(fā)癥多，撤機困難，開放氣道護理困難。而使用BiPAP無創(chuàng)呼吸機可克服上述缺點。NIPPV治療呼吸衰竭的機制：在吸氣時，NIPPV給出一個較高的吸氣壓（PSV），克服了氣道高阻力、增加了肺泡通氣量；同時可減少呼吸功能消耗，降低耗氧量和CO2的生成量。在呼氣時又給出一個較低的呼氣末氣道正壓（PEEP），以對抗內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），增加了功能殘氣量，防止肺泡萎陷，并改善通氣，增加肺氧含量，并排出過量的CO2,從而使PaO2增高、PaCO2降低。筆者通過對120例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的BiPAP治療，PaO2明顯提高、PaCO2明顯下降、pH恢復正常，搶救成功率85%，且未出現(xiàn)氣壓傷等并發(fā)癥，表明：正確使用無創(chuàng)正壓通氣可有效改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭通氣功能障礙，糾正酸中毒，可降低有創(chuàng)通氣，減少有創(chuàng)通氣的呼吸機相關(guān)肺炎并發(fā)癥，可縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。NIPPV的使用應強調(diào)個體化原則，包括呼吸機的選擇、呼吸模式和參數(shù)的調(diào)整等諸多方面。和患者及家屬耐心溝通，講明使用面罩的必要性及正確的佩戴方法、注意事項。要選擇大小合適的面罩，增加舒適感，利于患者耐受。治療時應該注意觀察病情，指導患者有效排痰，盡量用鼻呼吸，以防咽干、胃腸脹氣及痰栓形成。若行無創(chuàng)通氣治療，患者病情繼續(xù)進展，出現(xiàn)肺性腦病、血氣無改善或惡化，應及時建立人工氣道行有創(chuàng)通氣治療，治療期間及時調(diào)整壓力。無創(chuàng)通氣的支持及原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，患者通氣功能改善，缺氧糾正，所需的壓力支持也應相應地逐漸降低，既便于患者耐受，又有利于脫機。