復(fù)發(fā)性喉癌的手術(shù)治療探討

郭 燕 孫秀珍 佟 凱 呂 萍

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧大連 106023；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧大連 106027

目前喉癌治療后復(fù)發(fā)在臨床上占10%左右[1]。主要為局部復(fù)發(fā)和（或）頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，治療主要以手術(shù)切除為主。本文通過(guò)報(bào)告收治的25例復(fù)發(fā)性喉癌的臨床病例，探討手術(shù)治療的有關(guān)問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1995～2005年收治25例喉癌復(fù)發(fā)患者，均為男性，年齡42～85歲，中位年齡66歲。全部病例均經(jīng)病理確診為鱗狀細(xì)胞癌，聲門上型10例，聲門型15例。復(fù)發(fā)時(shí)間為3～40個(gè)月，平均的復(fù)發(fā)時(shí)間為16個(gè)月。失訪1例以死亡計(jì)，隨訪滿5年24例?；颊叱醮沃委煼绞脚c復(fù)發(fā)部位見表1。

1.2 全喉切除術(shù)后復(fù)發(fā)癌的手術(shù)方法

7例全喉切除術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中有4例因頸總動(dòng)脈被腫瘤頸部局部復(fù)發(fā)侵及，破裂出血，行頸部根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除并頸總動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)偏癱，術(shù)后3例未出現(xiàn)偏癱。因下咽局部復(fù)發(fā)這其中有2例因行全下咽部分口咽切除術(shù)，胸大肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)，其中1例因頸段食道受侵同時(shí)行胃代食道術(shù)。有1例后出現(xiàn)肺部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行姑息治療。1例患者出現(xiàn)縱隔轉(zhuǎn)移，行姑息治療。

表1 初次治療方式與復(fù)發(fā)部位（例）

1.3 部分喉切除術(shù)后復(fù)發(fā)癌的手術(shù)方法

4例發(fā)生頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。2例因頸內(nèi)靜脈受侵行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例無(wú)周圍組織受侵的行改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。9例局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)，1例因復(fù)發(fā)腫瘤局限于半喉，故選擇垂直半喉擴(kuò)大切除術(shù)，25個(gè)月后保留的半喉內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行全喉切除術(shù)。8例因侵及范圍較大，考慮不宜保留發(fā)音功能，行全喉切除術(shù)，4例局部復(fù)發(fā)并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例行全喉切除術(shù)及患側(cè)頸淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)，1例行全喉全下咽、部分舌根口咽切除，胸大肌皮瓣修復(fù)術(shù)，并患側(cè)頸淋巴結(jié)根治性清掃術(shù);1例行放射治療后，因患者拒絕再次手術(shù)，未行再次手術(shù)治療;1例行全喉及雙側(cè)頸淋巴結(jié)改良性清掃術(shù)，左頸部術(shù)后20個(gè)月局部復(fù)發(fā)，行局部復(fù)發(fā)灶切除術(shù)，術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，后因呼吸困難行氣管切開術(shù)，因?yàn)檫M(jìn)食困難氣切術(shù)后3個(gè)月行胃造瘺術(shù)，造瘺術(shù)后5個(gè)月因腫瘤侵及頸總動(dòng)脈，并發(fā)生破裂，遂行頸總動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后無(wú)偏癱。

2 結(jié)果

2.1 生存率和生存質(zhì)量

復(fù)發(fā)性喉癌再次手術(shù)治療后3、5年生存率分別為25%和1%（根據(jù)Kaplan-Meier法計(jì)算），全部患者呼吸困難緩解，呼吸順暢，均可經(jīng)口進(jìn)食（除1例行姑息胃造瘺手術(shù)），22例患者喪失自主發(fā)音功能。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生咽瘺4例(行咽瘺手術(shù)修補(bǔ)后愈合2例，應(yīng)用抗生素治療及局部清創(chuàng)治療后愈合2例)，因手術(shù)上屆過(guò)高致面癱及腮腺瘺各1例，腫瘤侵犯頸總動(dòng)脈破裂5例(經(jīng)急診結(jié)扎頸動(dòng)脈手術(shù)1例偏癱，4例未出現(xiàn)并發(fā)癥)，局部切口感染延期愈合2例（經(jīng)抗感染換藥治療后愈合），因感染致氣管食管瘺1例。

3 討論

喉癌復(fù)發(fā)后，進(jìn)展較快，侵犯范圍較廣，而且原結(jié)構(gòu)遭到手術(shù)破壞，辨別不清，放療后組織愈合能力及血供差，而且腫瘤復(fù)發(fā)后生物學(xué)行為也發(fā)生變化等，致使腫瘤復(fù)發(fā)不易早期診斷，治療效果較第1次明顯下降，再次手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)和難度都較大，并且再次手術(shù)后因局部切除范圍大，局部缺損的修復(fù)和重建難度更加增大。喉癌復(fù)發(fā)后雖然預(yù)后較差，但是早期發(fā)現(xiàn),早期治療仍有一定價(jià)值，否則，很快出現(xiàn)吞咽困難或呼吸困難，生存質(zhì)量差。

現(xiàn)在，對(duì)于喉癌局部復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至較晚期的廣泛復(fù)發(fā)多數(shù)人主張行根治性擴(kuò)大手術(shù)治療，對(duì)于不能耐受手術(shù)或手術(shù)范圍較大不宜手術(shù)者，主張行通暢呼吸道或解除消化道梗阻等姑息手術(shù)[2]。本組首次手術(shù)行全喉切除術(shù)后2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，再次行復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)，預(yù)后與文獻(xiàn)報(bào)道一致。1例因下咽梗阻不能經(jīng)口進(jìn)食，行胃造瘺手術(shù)進(jìn)食，提高了生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了生命。行復(fù)發(fā)性喉癌根治性手術(shù)前，要行纖維喉鏡、頸部CT檢查了解有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)腫瘤范圍，結(jié)合初次治療時(shí)的病理、手術(shù)方式等制訂再次手術(shù)方案[3]。

首次手術(shù)行部分喉切除術(shù)的，在局部復(fù)發(fā)后一般首選采用全喉或復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)，本組13例首次手術(shù)行部分喉切除術(shù)復(fù)發(fā)病例，再次手術(shù)均行全喉切除術(shù)及復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)，預(yù)后與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5]。部分局限于喉內(nèi)復(fù)發(fā)的病例，也可考慮再次手術(shù)行喉功能重建術(shù)。本組1例在第1次手術(shù)時(shí)為T1N0M0，故行患側(cè)聲帶及腫瘤切除術(shù)，手術(shù)后術(shù)區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，因考慮復(fù)發(fā)腫瘤仍局限于患側(cè)，故二次手術(shù)行患側(cè)擴(kuò)大部分垂直喉切除術(shù)，再次手術(shù)后11個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后行全喉切除術(shù)。所以對(duì)于部分喉切除術(shù)后復(fù)發(fā)病例，考慮再次行保留喉功能的部分喉切除術(shù)一定要慎重。

喉癌復(fù)發(fā)后再次手術(shù)治療一般切除范圍較大，有時(shí)需采用局部軟組織修補(bǔ)。本組1例病例局部復(fù)發(fā)后，行擴(kuò)大切除局部復(fù)發(fā)病灶后，行胸大肌修復(fù)，消滅死腔，減小局部皮膚張力，術(shù)后恢復(fù)良好，另1例病例下咽局部復(fù)發(fā)，行下咽病變廣泛切除，胃代食管術(shù)，胸大肌修復(fù)局部缺損術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。我們需掌握局部軟組織缺損修補(bǔ)手術(shù)，如局部皮瓣、胸大肌肌皮瓣、胃代食道等，這樣可以使喉癌復(fù)發(fā)挽救手術(shù)切除范圍擴(kuò)大，同時(shí)可減少因縫合張力大、死腔等因素造成的咽瘺和術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

根據(jù)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病變發(fā)現(xiàn)的早晚、患者身體狀況、侵及范圍等，決定頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)后采取哪種治療方式，條件允許者首選手術(shù)治療[6]，輔以放療或化療等綜合治療。本組2例無(wú)喉術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)，只頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，無(wú)周圍組織侵犯，行患側(cè)頸淋巴結(jié)改良性頸清掃術(shù)，另有2例雖然無(wú)喉術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)，只有頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，但是有周圍組織侵犯，行患側(cè)頸淋巴結(jié)根治性頸清掃術(shù)。對(duì)于喉術(shù)區(qū)局部復(fù)發(fā)同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，不主張行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，主張行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。頸部復(fù)發(fā)腫瘤多與頸動(dòng)脈關(guān)系密切，解剖和保護(hù)頸動(dòng)脈甚為重要。由于已手術(shù)和放療，解剖標(biāo)志不清，癱痕粘連，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此分離和解剖頸動(dòng)脈時(shí)應(yīng)仔細(xì)，先解剖出頸段頸動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和近端，再解剖中間段，可在不慎分破動(dòng)脈時(shí)可及時(shí)止血結(jié)扎[7]。本組5例因復(fù)發(fā)腫瘤侵及頸動(dòng)脈行頸動(dòng)脈結(jié)扎，術(shù)后1例出現(xiàn)偏癱。因頸部腫瘤復(fù)發(fā)侵及或與頸動(dòng)脈相近，術(shù)前評(píng)估大腦底Wills環(huán)的代償能力，以預(yù)測(cè)手術(shù)后是否出現(xiàn)偏癱或死亡。頸部復(fù)發(fā)腫瘤侵犯范圍較大，侵犯重要組織，難以完全切除，不能耐受手術(shù)患者，可行放化療等輔助治療[8]。本組2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，行化療等姑息治療，這是考慮有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，預(yù)后較差，故多首選放療化療等姑息保守治療，多不行手術(shù)治療。另外，不能耐受大手術(shù)患者也不宜行手術(shù)治療，多行放療、化療、中醫(yī)等姑息治療方法或?qū)ΠY減狀治療[9]。例如為防止腫瘤增大所導(dǎo)致的呼吸困難，可提前行預(yù)防性氣管切開術(shù)。另外對(duì)因腫瘤阻塞不能經(jīng)口進(jìn)食晚期患者，通過(guò)胃造瘺或經(jīng)胃管鼻飼飲食，可改善體質(zhì)，延長(zhǎng)生命。本組有1例局部復(fù)發(fā)，不能經(jīng)口進(jìn)食患者，經(jīng)胃造瘺術(shù)后，進(jìn)食情況良好，提高了生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期。

咽瘺和切口感染是喉癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)的最常見并發(fā)癥。本組有4例咽瘺，發(fā)生率為16%，經(jīng)抗感染換藥和咽瘺修補(bǔ)術(shù)后愈合。避免或減少咽瘺，要求我們手術(shù)操作要認(rèn)真仔細(xì)口，注意無(wú)菌原則，大劑量的放射治療后或頸部缺損較大，容易產(chǎn)生吻合口瘺，盡量選擇皮瓣修復(fù)，皮下放置負(fù)壓引流管，避免術(shù)后局部血腫和死腔形成，使用有效敏感抗生素，預(yù)防咽瘺發(fā)生。若發(fā)生咽瘺，一般經(jīng)鼻飼飲食、，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、抗感染治療、局部換藥和咽瘺修補(bǔ)術(shù)等治療可愈合。本組切口感染2例，發(fā)生率為8%，通過(guò)局部換藥，使用有效敏感抗生素后痊愈。對(duì)于在1年內(nèi)切口感染反復(fù)遷延不愈，要注意可能為腫瘤復(fù)發(fā)[10]。另外，由于行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，上界清掃過(guò)高和腮腺下級(jí)未縫扎，本組出現(xiàn)1例腮腺漏和1例面癱。

綜上所述，喉癌復(fù)發(fā)后宜行手術(shù)與放療或化療等綜合治療，但療效欠佳，長(zhǎng)期生存率較低。喉癌術(shù)后，患者定期復(fù)診，密切隨診，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)治療。醫(yī)師必須熟練掌握手術(shù)技術(shù)，認(rèn)真細(xì)致，且仍需繼續(xù)努力發(fā)現(xiàn)更佳的復(fù)發(fā)性喉癌的治療方法與手段。

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