重視血管疾病，為患者提供全面解決方案——訪武警后勤學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任姜鐵民教授

文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者 劉志學

姜鐵民教授（前排中）和他的團隊

作為我國著名的心臟病學專家，武警后勤學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任姜鐵民教授近年來非常關注血管疾病的診斷和治療，在血管疾病領域開展了多項治療項目，其中包括主動脈夾層、胸主動脈瘤和腹主動脈瘤的介入治療；頸動脈支架植入術；鎖骨下動脈、錐動脈支架植入術；腎動脈狹窄支架植入術；髂動脈、股動脈的支架植入和介入治療；膝下動脈的介入治療；動脈血栓栓塞導管抽吸術；內(nèi)臟及周圍動脈瘤的腔內(nèi)介入治療；血管畸形的腔內(nèi)介入治療；靜脈疾病的腔內(nèi)治療，如下腔靜脈濾器植入術以及布－加綜合征的腔內(nèi)介入治療等。通過這些治療項目可以看出，姜鐵民教授所關注的，不僅僅局限于心血管疾病，他歷來倡導“為血管疾病患者提供全面的解決方案”的治療理念。就此話題，記者近日采訪了姜鐵民教授。

血管疾病，不僅僅只關注心臟

記者見到姜鐵民教授時，正好有一位冠心病患者要出院，家屬特地來向姜鐵民教授表示感謝。姜鐵民教授熱情地接待了這位患者家屬，并給他講一些護理病人需要注意的問題，特別是在養(yǎng)護心臟方面，一定要注意保暖、動作和緩、心態(tài)平和、避免過勞等等?！跋日f注意保暖，在慢性病的急性發(fā)作中，冠心病可以說是跟氣溫變化最密切相關的；此外，氣溫冷暖不定還會引起交感神經(jīng)興奮，造成冠狀動脈痙攣，直接影響心臟血液供應，誘發(fā)心絞痛或心梗；其次是動作和緩，日常生活中的劇烈運動、突然發(fā)力或持續(xù)用力等都可能讓心臟病人，尤其是老人瀕臨猝死險境，這是由于突然或過于用力可導致血管壓力過大、血流速度增快，易使附著在血管壁的斑塊破裂，堵塞血管或血管痙攣致急性心肌缺血，從而發(fā)生急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛，即薩翁的急性冠狀動脈供血不足、心肌梗死和猝死；至于心態(tài)平和，大家都能理解的，許多心臟病發(fā)作都是在情緒大受刺激時發(fā)生的，這些劇烈的情緒反應會使交感神經(jīng)興奮，令體內(nèi)兒茶酚胺等血管活動物質(zhì)增加、心跳加劇、血壓升高，冠狀動脈出現(xiàn)痙攣，心臟病發(fā)作風險增加；在過勞引發(fā)的死亡中，心臟病占主導地位，且并非只發(fā)生在已有器質(zhì)性心臟病的患者身上，這是因為血壓極易受情緒和體力影響而波動，高壓、勞累勢必導致短時間內(nèi)血壓急劇升高，從而導致心臟供血不足，因而正常人過度疲勞、精神緊張也可引發(fā)猝死……”

見記者聽得很認真，姜鐵民教授在送走患者家屬后解釋說：“隨著我國人口的老齡化，動脈硬化性疾病、糖尿病和高血壓病的發(fā)病率越來越高，相應的血管疾病也越來越多，嚴重威脅人民健康，因此，這類疾病的防治也越來越受到重視。一直以來，心內(nèi)科醫(yī)生非常關注冠狀動脈疾病，其他血管的疾患沒有得到應有的重視?，F(xiàn)代醫(yī)學模式要求我們，應該把患者作為一個整體來對待，既要關注心臟，又要關注全身的其他血管?！?/p>

就這樣，采訪伊始，姜鐵民教授便直接切入主題，談到了內(nèi)科醫(yī)生治療血管疾病的現(xiàn)狀。姜鐵民教授認為，近20年來，全世界的血管疾病治療領域都這在經(jīng)歷著一場深刻的變革，隨著微創(chuàng)治療理念日益深入人心，血管疾病的腔內(nèi)治療技術得到蓬勃發(fā)展，完全改變了傳統(tǒng)血管疾病治療領域的格局，而幾年的實踐也確實證明了，最先掌握熟練微創(chuàng)介入治療技術的心內(nèi)科醫(yī)生，在這些方面具有得天獨厚的優(yōu)勢。正因為這個原因，充分考慮到外科在血管疾病治療中的作用，武警后勤學院附屬醫(yī)院成立了由介入醫(yī)生和外科醫(yī)生共同組成的血管疾病診治中心，為血管疾病患者提供全面的解決方案。

血管腔內(nèi)治療技術在日新月異的發(fā)展過程中，為患者帶來更多利益的同時帶來了諸多新問題，姜鐵民教授認為：“我們應該清醒地認識到，血管疾病始終是最為兇險的疾病，絲毫的差錯就可能威脅患者的生命。因此，我們只有在腳踏實地做好臨床工作的前提下，不斷開拓進取、勇于創(chuàng)新，才能使我們的診治水平不斷提高。我相信，只要我們不斷努力，在血管疾病診斷及治療領域，一定會趕上國際上發(fā)展的步伐。”

人才培養(yǎng)是首要問題

據(jù)記者了解，武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科是武警醫(yī)學院的重點學科，在姜鐵民教授的帶領下，不僅擔負著繁重的臨床診療工作，而且在科研方面也取得了很多驕人的成果，同時還培養(yǎng)了大量的專業(yè)人才，取得了很多榮譽和成就。但當記者就此話題采訪姜鐵民教授時，他卻很少提到自己，談話間說得較多的，基本上都是他對學科發(fā)展的思考，其中包括我國血管腔內(nèi)治療領域亟待解決的一些問題。

關于這一點，姜鐵民教授直言不諱地說：“人才培養(yǎng)是首要問題。也就是說，人才是關鍵，培養(yǎng)高水平的學科帶頭人非常重要?！?/p>

就如何解決這個問題，姜鐵民教授說：“可以采取走出去、請進來的辦法。我院這幾年就廣泛開展國內(nèi)外協(xié)作，始終堅持對中青年醫(yī)師進行培訓交流，不斷壯大我們隊伍的實力與水平。一是通過請國外專家來指導手術以及派專人出國進修學習，使我們在這方面的水平有了很大的提高；其次，國內(nèi)同行之間的交流學習，尤其是多學科共同參與的學術討論，也有利于技術水平的提高，而且能夠開闊思路；第三，在國內(nèi)血管腔內(nèi)技術發(fā)展的初期階段，多學科參與的健康教育普及工作非常重要；還有一點，血管腔內(nèi)治療的手術器材，可以先引進，但如果想要最終在國際上占有一席之地，還是要創(chuàng)新，研制我國自己的器材?！?/p>

接著，姜鐵民教授對記者介紹說：“武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院是一個教學醫(yī)院，擔負著比較繁重的醫(yī)療和教學任務。在教學過程中，通過不斷反復的學習和訓練，也會使我們醫(yī)生的知識更加扎實，對醫(yī)療教學水平的提高很有幫助。在我們武警部隊的心血管病研究所，為了保證研究課題的完成，我們投入了很大的精力和物力，同時，我們每個人都有自己的研究課題，小到醫(yī)院的課題，大到部級的課題或國家自然基金方面的課題，我們都完成的很好，其中的 ‘原發(fā)性高血壓發(fā)病機制及靶器官損傷綜合防治基礎與臨床研究’項目獲得了武警部隊科技進步一等獎。談到經(jīng)驗，我們要求所有醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時，都要參加到科研的過程當中，臨床醫(yī)生都要定期在研究所做一些基礎研究。臨床和基礎科研有時是密不可分的，我們的選題經(jīng)常是以基礎帶動臨床，以臨床促進基礎科學研究的?！闭劦较乱徊窖芯康姆较?，姜鐵民教授說，“主要有兩個方面，一是進一步加深高血壓機制方面的研究，這是我們的一個重點。另一個是干細胞基礎方面的研究，科研結合臨床，做好冠心病綜合防治的大課題。”

記者此前了解到，武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科是衛(wèi)生部及總后衛(wèi)生部批準的首批軍隊系統(tǒng)冠脈介入培訓基地，在武警系統(tǒng)中獲此殊榮的，只有武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院和武警總醫(yī)院。當記者由此談到武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科介入技術處于國內(nèi)領先水平時，姜鐵民教授結合培訓基地目前的建設情況，也向記者談到了該項工作在人才培養(yǎng)上取得的進展：“在天津市綜合性醫(yī)院中，PCI例數(shù)我們一直是排在第一的，介入技術水平也處于領先地位。在完成一定的介入例數(shù)的情況下，我們要求術者在技術上精益求精，不斷總結經(jīng)驗，認真分析每一例手術病人，制定好每一例手術方案及策略，把握和遵從指南，規(guī)范技術操作的意識明顯提高。如今我們心血管內(nèi)科介入治療中心具有2400平方米的面積，四臺數(shù)字平板血管機及相關的先進設備。作為一個培訓基地，我們認為首先是人才的培養(yǎng)?，F(xiàn)有8個能獨立開展介入治療手術的醫(yī)生分為六個組，各自完成病區(qū)的醫(yī)療工作及介入手術，并且嚴格專業(yè)劃分形成特色。其次，作為基地，我們逐漸擴大有資質(zhì)的介入人才培訓教師來源，爭取打造中國規(guī)范化的高水平培訓基地。天津市現(xiàn)在共有三個國家衛(wèi)生部認定的冠脈培訓基地，包括天津市胸科醫(yī)院、天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，我們已經(jīng)達成聯(lián)合培訓學員的意向，力爭做到資源、人才、技術、學術共享。施行統(tǒng)一授課但在不同的醫(yī)院實習的方法，更好地利用天津市的人才資源。今年我們內(nèi)部也要大力抓人才培養(yǎng)梯隊建設，加快培養(yǎng)二、三線醫(yī)生，使科室梯隊更加完善。在培訓過程中，除了培訓技術注重介入水平上的提高外，始終貫徹以病人為中心，病人的利益高于一切的醫(yī)德規(guī)范，才能培養(yǎng)出醫(yī)德高尚、技術全面的醫(yī)學介入人才?！?/p>

基礎結合臨床，讓課題更有生命力

據(jù)記者了解，武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院在周圍血管疾病介入治療、尤其是糖尿病足的介入治療領域，也有很大的突破，當問及糖尿病足介入技術的主要適應癥以及這一治療手段與保守治療相比有哪些優(yōu)勢時，姜鐵民教授說：“糖尿病足從機理上分為神經(jīng)性足和缺血性足兩種類型，我們主要針對缺血性糖尿病足采用血管介入治療。缺血性糖尿病足主要是由于腿部的血管狹窄甚至閉塞所致，膝下動脈病變一直是腔內(nèi)介入治療的禁區(qū)。近幾年來，由于介入治療技術和器械的改進，尤其是隨著冠狀動脈球囊、導管和導絲的研制、開發(fā)以及應用于下肢，使原來不可能完成的手術成為現(xiàn)實。我們心內(nèi)科醫(yī)生能熟練掌握微創(chuàng)介入治療技術，具有得天獨厚的優(yōu)勢。血管腔內(nèi)治療技術廣泛應用于糖尿病足患者，一方面減輕了患者痛苦，挽救了患者肢體，另一方面也存在其局限性。由于糖尿病足發(fā)病機制的復雜性和介入治療后血管再狹窄、再閉塞，使得部分患者的臨床療效受限。因此，我們在治療前應該仔細評估病人的病情，慎重選擇病例，制定全面而周密的治療方案。只有始終把病人的利益放在首位，同時不斷開拓進取、勇于創(chuàng)新，才能使我們的診治水平不斷提高。”

作為心血管科專家，姜鐵民教授接著這個話題又談到了口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。他說：“歐洲心臟調(diào)查及中國心臟調(diào)查一致表明，心血管疾病患者普遍合并糖代謝異常，因此心血管科醫(yī)生必然需要關注糖代謝問題。OGTT是早期發(fā)現(xiàn)糖耐量異常的敏感性指標，而且簡易OGTT試驗操作簡便，可用于糖代謝異常的篩查。我認為，動脈粥樣硬化性心血管疾病患者都應進行OGTT篩查，而不僅限于急性冠脈綜合征、心肌梗死患者。我科要求對所有住院患者在出院時都要評估其糖代謝狀況，以便給予合理的治療，這有利于改善患者的長期預后。對于門診患者而言，我認為明確冠心病或高度可疑冠心病患者需要進行OGTT篩查。”姜鐵民教授認為，糖代謝異常是心血管疾病重要的危險因素之一，血糖管理對于延緩動脈粥樣硬化性心血管疾病的進展具有重要意義。盡管國外控制糖尿病心血管風險行動（ACCORD）研究并未證實血糖干預可以減少心血管事件，但臨床上心血管科醫(yī)生仍然不能忽視血糖管理的重要地位，首先要加強血糖管理的意識，及時了解患者的糖代謝狀況，并且需要掌握血糖管理的技能。

鑒于“降低餐后血糖是否能改善患者的心血管獲益”這一問題尚無確鑿的循證證據(jù)，正在進行的ACE研究對此進行了循證探索。據(jù)了解，ACE(Acarbose Cardiovascular Evaluation)研究是由牛津大學與中國的糖尿病及心血管專家協(xié)作，在心血管疾病二級預防中進行餐后高血糖干預的研究。姜鐵民教授告訴記者：“ACE研究納入我國75家心血管研究中心的7500例明確心血管疾病合并糖耐量患者，旨在驗證早期血糖干預能否改善其心血管預后。對于在糖尿病病程晚期才給予積極的血糖干預能否帶來心血管獲益，ACCORD等的研究并未得出明確的結論，那么在糖尿病前期階段即給予積極的血糖干預能否減少心血管疾病的發(fā)生率和死亡率呢？這正是ACE研究將要回答的問題，因此ACE研究具有很重要的指導意義。盡管ACE研究規(guī)模很大，隨訪時間很長，且至少要隨訪4年，這使其具有一定的挑戰(zhàn)性，但我們?nèi)匀皇謽酚趨⑴c其中，與其他研究者一道，通過我們細致嚴謹?shù)墓ぷ?，分享研究的成果?！?/p>

積極推動OCT技術的普及

據(jù)了解，光學相關斷層成像（OCT）是一種新的高分辨率斷層成像模式，近年來，這項技術在冠心病介入領域中的應用引起了國內(nèi)外專家的高度關注，但因為此項技術對介入醫(yī)生的要求相當高，所以，目前在我國的發(fā)展非常不均衡。談到這個話題，姜鐵民教授告訴記者：“目前OCT技術主要用于針對冠狀動脈內(nèi)膜及斑塊的科學研究，在臨床上的應用還未普及，這主要有兩方面原因：第一，OCT技術在國內(nèi)尚未普及，在操作上還不太方便，需要阻斷冠脈血流才能清楚顯像，雖然有時采用特殊方法可以不使用阻斷球囊，但實際效果并不理想，我認為與這項技術的操作熟練程度有關，隨著此項技術的開展及普及，其臨床應用價值會被認可。第二，OCT圖像的解釋經(jīng)過大量動物實驗及尸體解剖的對比觀察，已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，但對于有些圖像的解釋仍持有不同觀點。我認為OCT技術與其他的血管內(nèi)超聲影像相比，分辨率提高了很多，可以觀測到血管內(nèi)膜的微細變化及支架貼壁情況。不久的將來要推出的第四代OCT成像設備，將完全改變紅外光這種檢測導管方法，采用激光檢測導管并且在器材方面也會有所改進，提高引擎的速度，可在很短的時間檢測很長的一段血管，而且無需阻斷球囊，從而使患者的風險減低，圖象顯示更加清晰，解釋更加準確，在今后的臨床應用中也會更加方便?！?/p>

姜鐵民教授認為，作為新一代成像技術，OCT是利用波長近似于紅外線的光波能夠以極高的分辨率對冠狀動脈血管壁的超微組織結構進行成像，是目前空間分辨率最高的技術。它說：“我認為OCT的發(fā)展前景主要包括：第一，OCT的分辨率非常高，他對內(nèi)膜、斑塊的撕裂、支架的結構都檢測的很清楚。這對于支架安全、準確的置入以及置入后的安全性、長期預后都是非常有利的。第二，OCT對臨界病變是否需要進行介入治療，是否需要置入支架的診斷，在臨床上有非常重要的意義。例如，穩(wěn)定性病變的患者能不進行支架治療的盡量不置入支架;破裂病變的患者最好置入支架；而對于置入支架后晚期的、經(jīng)常在9個月左右進行的復查，使用OCT技術來評價患者晚期置入支架的影響、支架內(nèi)皮覆蓋及內(nèi)膜增生程度的評價或是否需要再進行介入治療也是非常重要的。”

作為該領域的資深專家，姜鐵民教授在CTO介入治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，帶動了武警系統(tǒng)的PCI的學科發(fā)展。他說：“CTO確實是介入治療最難攻克的堡壘，手術的成功具有很多不確定性，無論在介入治療的手術技術水平上、經(jīng)驗上及體力上都對介入治療醫(yī)生是嚴峻的考驗。我國的很多介入醫(yī)學專家為此付出了很多心血甚至是身體健康和生命。正是他們堅忍不拔的努力和實踐，使我國的CTO治療水平占據(jù)世界的前列。但全國各地的CTO治療發(fā)展還很不平衡，我們要根據(jù)自己介入治療的技術水平，量力而行，在借鑒別人的經(jīng)驗、充分掌握熟悉CTO治療特殊器材使用及特殊技術應用的基礎上，不斷總結經(jīng)驗，循序漸進，由易到難地逐步提高CTO治療的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。”

采訪將要結束時，姜鐵民教授補充說：“對于CTO一類的復雜冠脈病變，不僅需要新的設備器材和技術經(jīng)驗，更需要醫(yī)生的奉獻精神?！?/p>