乳腺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)診療進展

王夢菊，許尤琪

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京)

1 診斷

乳腺結(jié)節(jié)的診斷大體上可以從一下幾個方面來進行：乳腺觸診、彩色多普勒超聲檢查、乳腺鉬靶X線檢查、MR檢查及穿刺活檢等。

1.1 觸診

乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)是促使患者前來就診的最主要原因。雖然目前各種儀器檢查日趨先進，但觸診仍是醫(yī)生最直觀的檢查方法，在常規(guī)門診首診中占據(jù)重要作用,與首診醫(yī)師的臨床經(jīng)驗密切相關(guān)，醫(yī)師可根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形狀、硬度等進行初步判斷，但無文獻提供客觀評價標準；其次，患者自身的因素如肥胖、乳房較大、腺體致密等會降低觸診的敏感度，這就意味著臨床上對于乳腺結(jié)節(jié)的確診僅僅依賴醫(yī)生的觸診是遠遠不夠的，為了更明確診斷，需結(jié)合其它諸如影像學(xué)相關(guān)檢查，但觸診仍是臨床診斷的首要環(huán)節(jié)。

1.2 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲在臨床上診斷乳腺結(jié)節(jié)占據(jù)很大部分，常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影對乳腺結(jié)節(jié)BI-RADS分類進行修正，可提高對乳腺結(jié)節(jié)的診斷性及準確率[4]。?，摰萚5]應(yīng)用Logistic回歸模型評價超聲在乳腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用價值，支持彩超診斷的陽性率，對于后期患者的進一步治療乃至結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷也提供了很好的方向。吳紅霞[6]將80例相關(guān)患者納入研究范圍，對其采用彩色多普勒超聲聯(lián)合彈性成像技術(shù)進行確診，其檢出乳腺結(jié)節(jié)的陽性率為85.00%，并在一定程度上能夠鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。王維娜,白寶艷等[7]回顧性分析醫(yī)院60例女性患者，利用彩色多普勒超聲進行鑒別，確診具有較高的準確性。彩色多普勒超聲較其余影像學(xué)檢查有輻射小、方便快捷的特點，逐步成為臨床上乳腺檢查的首選[8]，但是彩色多普勒超聲在對于結(jié)節(jié)的性質(zhì)方面鑒別有不可避免的局限性，因此為求進一步的診斷，還需要聯(lián)合其余檢查[9]。

1.3 乳腺鉬靶X線檢查

乳腺鉬靶X線檢查在現(xiàn)有的影像學(xué)檢查中以可較準確發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)及乳腺組織結(jié)構(gòu)紊亂情況，并可發(fā)現(xiàn)腺體內(nèi)微小鈣化灶從而協(xié)助診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，已逐漸成為乳腺疾病診斷中患者首選的影像學(xué)檢查方法[10]。張宗美、趙嶺等[11]選取所在醫(yī)院528位乳腺結(jié)節(jié)患者，對其采用鉬靶檢查，并得出以下結(jié)論：鉬靶X線對乳腺結(jié)節(jié)診斷有較強的敏感性、特異性和準確性，可以有效的彌補彩色多普勒超聲檢查的不足，使得診斷更加準確。在診斷結(jié)節(jié)的良惡性過程中，陳海燕[12]經(jīng)過對臨床上93例年齡在26-74歲之間的女性患者進行鉬靶X線比對研究，在顯示乳腺內(nèi)鈣化灶方面明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，王漢峰等人[13]也證實了此結(jié)論的準確性，但同時也指出其局限性：鉬靶X線存在其弱勢及盲區(qū)，有時在診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)時也會存在“假陰性”，也因此需聯(lián)合其余檢查以進一步提高其診斷的準確性。

1.4 MR檢查

隨著磁共振技術(shù)的不斷發(fā)展成熟, 其在乳腺疾病的檢出和診斷過程中也越來越扮演著重要的角色，對乳腺結(jié)節(jié)乃至后期可能癌變的評估，也逐漸成為臨床診治的一個重要依據(jù)[14]。徐新艷、朱正[15]等人在所發(fā)布的文章中深刻的提出了MR有效率，對于結(jié)節(jié)的良惡性方面準確率分別達到84.3%和92.7%。另一方面，以MR為基礎(chǔ)，通過MR紋理分析可作為傳統(tǒng)診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的補充，臨床診療中具有較高價值[16-17]。MR紋理分析，是通過專業(yè)的圖像處理技術(shù)提取出紋理特征參數(shù)，從而獲得紋理的定量或定性描述的處理過程，在遙感影像、X線、MR中具有廣泛的應(yīng)用。此外，MR動態(tài)增強的血流動力學(xué)定量參數(shù)在鑒別乳腺良惡性病變中也具有很高的應(yīng)用價值。申景濤、賈支俊等[18]搜集近兩年當(dāng)?shù)厝橄俳Y(jié)節(jié)患者，先行乳腺常規(guī)MR平掃,后行MR動態(tài)增強，兩者進行對比，得出后者對乳腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷具有更高的敏感性。

1.5 穿刺活檢

穿刺活檢是最重要的診斷方法，也是術(shù)前病理評估手段，可提供更多有關(guān)潛在惡性結(jié)節(jié)甚至腫瘤的重要信息。臨床常用的活檢方法包括細針穿刺活檢、空芯針穿刺活檢及手術(shù)切除活檢等，其中以空芯針穿刺活檢最為主要[19]。劉洋[20]選取所在醫(yī)院154位乳腺結(jié)節(jié)患者，對其進行超聲技術(shù)引導(dǎo)下穿刺活檢，得出穿刺活檢可作為對乳腺微小病灶進行早期診斷的方法，但也有出血的風(fēng)險。羅燕娜、陳文志等人[21]采取相同的方法，對240例乳腺結(jié)節(jié)患者采取穿刺，得出上述結(jié)論同時，也指出穿刺活檢同樣會受到穿刺取樣偏倚、腫瘤組織內(nèi)部多樣化成分、穿刺活檢樣本組織量獲取過少的影響而出現(xiàn)病理組織學(xué)低估現(xiàn)象,因此選取合適的穿刺方法顯得尤為重要。黃飛、錢力勇[22]認為乳腺結(jié)節(jié)穿刺活檢過程中也可結(jié)合免疫組化染色檢查, 提高檢查準確率。

2 治療

2.1 中醫(yī)治療

通過上述診療方法，診斷為乳腺良性結(jié)節(jié)，可采取中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)學(xué)認為，乳腺結(jié)節(jié)屬“乳癖”范疇[23]，肝郁脾虛、肝腎兩虛、沖任失調(diào)、以及痰瘀結(jié)凝于乳房為其基本病機，臨床治療大多以疏肝、理氣、活血、化瘀、溫陽為主，常聯(lián)合治療。

裴滕滕、竇娟[24]等人選取臨床上144例，進行巖鹿乳康膠囊單藥治療，得出該藥對于改善患者疼痛、縮小結(jié)節(jié)大小具有顯著療效。王金鑫、王志勇等人[25]總結(jié)以往經(jīng)驗，得出平消膠囊在乳腺結(jié)節(jié)治療方面具有使用方便、療效確切、肝腎功能損害較小等優(yōu)點。方軍[26]認為乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與氣滯痰結(jié)密切相關(guān)，以《中醫(yī)病證診斷療效標準》[27]為主要療效評價標準，對乳寧片組（對照組）、乳寧片加自擬順氣散結(jié)湯組（實驗組）進行對比，治療前后取清晨患者空腹外周靜脈血離心測定兩組黃體酮（P）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）作為評價療效的一個指標，得出的結(jié)論是：實驗組的治療有效率明顯高于對照組。徐君逸、陳曉勤[28]認為陽虛痰凝是導(dǎo)致乳腺結(jié)節(jié)的主要原因，選取66例乳腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象,隨機分為治療組與對照組，前者給予溫陽散結(jié)方，后者予乳癖消片（單藥）口服，同樣以P、E2、PRL結(jié)果為參考，得出溫陽散結(jié)法治療乳腺結(jié)節(jié)患者,療效顯著。同樣，趙艷榮、陳圓[29]等人以其自擬方，選取24位患者，口服中藥治療后痊愈18例, 有效5例,無效1例, 總有效率95.83%。張月月[30]通過深刺會陰穴組對，選取標準內(nèi)44位患者，得出深刺會陰穴組的治療方法可以有效地改善并緩解乳腺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀并可一定程度上影響激素水平。梁東悅[31]選取門診40例乳腺結(jié)節(jié)患者對其進行小針刀聯(lián)合針灸治療，具有見效快、治療時間短、方便、無毒副作用等特點。

此外，對于惡性乳腺結(jié)節(jié)（乳腺癌）則需要經(jīng)手術(shù)治療后，采用辨證論治以進一步防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.2 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療乳腺結(jié)節(jié)主要體現(xiàn)在內(nèi)分泌治療、手術(shù)治療、微波消融術(shù)等，若結(jié)節(jié)性質(zhì)為惡性，則需行多學(xué)科協(xié)作，制定個體化方案。

2.2.1 內(nèi)分泌治療

三苯氧胺是一種雌激素拮抗劑, 主要是與雌激素競爭乳腺細胞的雌激素受體, 對雌激素效應(yīng)起到阻斷作用, 能有效治愈或改善乳腺增生癥。耿鳳勇、黎輝等人[32]隨機選取乳腺結(jié)節(jié)患者84例，予三苯氧胺治療，得出三苯氧胺的使用對乳腺增生癥的療效顯著。與此同時，適當(dāng)聯(lián)合中藥制劑可以有效減少副作用。林慧梅、安玉芳[33]在使用三苯氧胺同時，聯(lián)合乳癖散結(jié)膠囊，可以有效緩解乳腺增生患者疼痛癥狀并縮小乳房腫塊。此外，還可以采取激素類藥物、碘制劑等治療，可以緩解疼痛，因有一定副作用，不做首選。

2.2.2 手術(shù)治療

當(dāng)代女性對手術(shù)的要求越來越高，高效、快速、預(yù)后良好已經(jīng)不能滿足女性需求，美觀已經(jīng)和前面三項并駕齊驅(qū)了。許南敢[34]在其為女性患者的手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，因手術(shù)方法的不斷進步，乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，在術(shù)后切口愈合時間、術(shù)后瘢痕長度、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、乳房外觀美觀度等方面等均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法。任陽光、陳建中[35]采用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)進行比較，結(jié)果麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)較小切口傳統(tǒng)手術(shù)治療乳腺結(jié)節(jié)的最突出優(yōu)勢主要為手術(shù)切口更小、手術(shù)時間更短。樊曉霞、唐杰瑞等[36]在《麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)與小切口傳統(tǒng)手術(shù)治療乳腺結(jié)節(jié)的療效比較》中也得出同樣的結(jié)論。陳莉杰、許紅霞[37]等研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合術(shù)后3月的B超檢查，發(fā)現(xiàn)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在美觀上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。趙娜、陳士彬等人[38]采用豪洛捷乳腺結(jié)節(jié)真空旋切術(shù)，對154例乳腺結(jié)節(jié)患者隨機分為兩組，一組采用豪洛捷乳腺結(jié)節(jié)真空旋切術(shù)，另一組采用傳統(tǒng)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)豪洛捷乳腺結(jié)節(jié)真空旋切術(shù)能夠明顯減少患者術(shù)中出血量,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,手術(shù)時間及切口愈合時間也大大減少。

2.2.3 微波消融術(shù)

微波消融術(shù)屬于熱消融，治療過程中可以產(chǎn)生較高的熱效應(yīng)，并且以創(chuàng)傷程度低、安全可靠、副作用較小，兼顧美容與經(jīng)濟實惠的雙重療效等優(yōu)勢，逐漸成為可以替代外科傳統(tǒng)手術(shù)的新型治療方法[39]。袁才奇[40]選取臨床92例乳腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，隨機分為兩組，治療組實行經(jīng)皮微波消融治療，對照組行傳統(tǒng)乳腺結(jié)節(jié)切除術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微波消融治療乳腺良性結(jié)節(jié)的臨床效果較好，可有效減少乳腺良性結(jié)節(jié)數(shù)量與體積，且并發(fā)癥較少，可作為乳腺良性結(jié)節(jié)患者理想治療手段。吳涵、陳保華等人[41]分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療乳腺良性結(jié)節(jié)的療效，并與傳統(tǒng)的手術(shù)治療對比，得出超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療乳腺良性結(jié)節(jié)是微創(chuàng)、安全、有效的，同時取得了較好的美觀滿意效果。楊雪豐、陳建發(fā)等人[42]也得出了同樣的結(jié)論。

2.2.4 惡性結(jié)節(jié)個體化治療

乳腺微小癌 (BMC) 是乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)的最大徑＜1.0 cm且無腋窩及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤[43]。對于微小癌可以進行消癌治療，甚至可以行保乳手術(shù)；在個體特殊情況下需行乳房全切的，可在術(shù)后進行放化療、靶向治療、免疫療法等綜合治療，關(guān)于惡性乳腺結(jié)節(jié)的個體化、多學(xué)科治療講有另文敘述。

3 總結(jié)

乳腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，對其進行早期診治顯得非常重要。對于介于良惡性之間的結(jié)節(jié)、沒有惡變傾向的結(jié)節(jié)、癌前病變等，中西醫(yī)在及時進行干預(yù)防變等方面也均有重大的研究課題。因此在明確診斷后，對于良性結(jié)節(jié)可采用中西醫(yī)進行融合治療，在中醫(yī)方面，歷代醫(yī)家皆將肝郁氣滯奉為乳癖病機之本。女子以肝為先天，肝氣郁結(jié)則氣機不暢, 郁阻乳絡(luò)則發(fā)為乳癖。該病與情志關(guān)系甚為密切，固有陳實功“隨喜怒消長”之說，同時也從另一方面分肯定了情志對于該病的重要影響[44]。乳癖臨床辨證分型常見有肝郁氣滯、肝郁脾虛和肝腎虧損等,對癥施以疏肝理氣、健脾化痰、補益肝腎等方法[45]。各方大家從以上幾個方面，漸漸形成了自身的治療方案與理論，在疏肝同時，調(diào)節(jié)情志。在診斷面，通過彩超、CT、MRI、穿刺活檢等相關(guān)檢查，可以明確診斷。西醫(yī)方面明確診斷后予以內(nèi)分泌治療、手術(shù)切除、微波消融術(shù)等相關(guān)手段，達到高效、快速、預(yù)后良好、美觀等效果。但是關(guān)于乳腺結(jié)節(jié)的治療遠不止此，對于惡性結(jié)節(jié)將另文討論，如何在中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合的情況下，實現(xiàn)治療效果最大化，仍需要我們不斷探索。