我院注射用硫酸頭孢噻利干預前后應用分析

楊 燕，徐紅青，劉亞蓉，徐 勤，黃敏燕

“特殊使用”類抗菌藥物是一類抗菌活性強、價格昂貴、不良反應明顯、不宜隨意應用或需臨床謹慎應用，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物。為規(guī)范其臨床應用，我院從2009年5月起，應用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)定位調查應用“特殊使用”類抗菌藥物的病例，對4個類別“特殊使用”類抗菌藥物(除抗真菌藥物外)中的3個類別即第4代頭孢菌素、碳青霉烯類抗菌藥物、多肽類與其他抗菌藥物的臨床應用分時間、分階段地進行整體研究和個別研究［1-3］，并將調查結果反饋給院部、醫(yī)務科和臨床相關科室，制訂相應的整改措施和方案。通過調查→干預→再調查→繼續(xù)干預的循環(huán)方式，使該類抗菌藥物臨床應用的總體水平日趨合理和規(guī)范。在此基礎上，筆者于2011年9月對4代頭孢菌素的代表性藥物—注射用硫酸頭孢噻利的臨床應用進行重點調查和分析，以進一步了解干預成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 根據(jù)臨床干預管理政策的實施時間，以2008年8月1日-2009年3月31日為干預前階段，2009年9月1日-2010年4月30日為干預后階段，入選對象為我院住院期間應用注射用硫酸頭孢噻利的病例，共計123例。

1.2 調查方法 通過HIS，分別篩選上述時間段內應用注射用硫酸頭孢噻利的病區(qū)，將其分為手術科室和非手術科室，提取相關病歷號，得到干預前病例115例(手術科室94例，非手術科室21例);干預后8例(均為手術科室)。

1.3 干預措施 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》［4］(簡稱《原則》)和衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［5］(簡稱“38號文件”)，我院制定了相應規(guī)章和規(guī)定，建立了抗菌藥物分級管理制度和“特殊使用”類抗菌藥物使用審批程序等，在《一院藥訊》、《醫(yī)療信息》等醫(yī)院內部刊物上宣教，定期由臨床藥師對全院醫(yī)師進行抗菌藥物合理應用培訓和處方點評，制定相關獎懲措施并落實。

1.4 調查內容與評價標準 按照《上海市抗菌藥物臨床應用實施細則》［6］中住院患者抗菌藥物應用情況檢查項目表，對上述123例住院患者注射用硫酸頭孢噻利的應用情況進行統(tǒng)計(僅參考檢查項，未予評分)，評價標準參照《原則》與“38號文件”中常見手術預防用抗菌藥物表及注射用硫酸頭孢噻利藥品說明書。

2 結果

2.1 患者基本情況 干預前115例。其中，手術科室94例:施行手術79例(Ⅰ類切口52例，Ⅱ類切口16例，Ⅲ類切口11例)，未施行手術15例;非手術科室21例;男79例，女36例;年齡10～86歲，平均年齡49.0歲。干預后8例，均為手術科室病例，施行手術3例，切口類型均為Ⅱ類，另5例未施行手術;男5例，女3例;年齡17～64歲，平均年齡46.0歲。

2.2 抗菌藥物應用情況 按照評價標準和注射用硫酸頭孢噻利藥品說明書，干預前手術科室患者94例，其中Ⅰ類切口52例，36例預防用抗菌藥物不合理;Ⅱ類切口16例，9例預防用抗菌藥物不合理;Ⅲ類切口11例，無不合理應用現(xiàn)象(見表1)。干預前非手術科室患者21例，其中6例不合理預防應用抗菌藥物。干預前115例患者，不合理應用51例，占44.3%。干預后的8例手術科室患者，均為抗菌藥物治療性應用，無不合理預防性使用。干預前、后患者用藥療程對比見表2;干預前、后注射用硫酸頭孢噻利用法用量合理性對比見表3。

表1 干預前45例手術科室患者不合理預防應用注射用硫酸頭孢噻利情況(例)

表2 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利給藥療程對比(例)

表3 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利用法用量合理性對比

2.3 微生物檢查及藥敏試驗 123例中，干預前、后分別有28例患者和6例患者進行微生物檢查，培養(yǎng)出陽性致病菌，并進行了藥敏試驗，見表4。

表4 干預前、后微生物檢查及藥敏試驗情況(例，%)

2.4 抗菌藥物分級管理情況 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利處方使用權限情況見表5。

表5 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利處方使用權限情況(例，%)

2.5 特殊患者應用注射用硫酸頭孢噻利劑量調整情況 干預前115例患者，腎功能損害9例(應依據(jù)藥品說明書、患者的肌酐清除率進行劑量調整)，均未進行劑量減量調整。干預后的8例患者無腎功能異常，無法比較。

2.6 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利用藥頻度(DDDs)及藥物利用指數(shù)(DUI)對比 由于我院規(guī)定“特殊使用”類抗菌藥物一般只能在患者發(fā)生重癥感染時應用，故確定注射用硫酸頭孢噻利的DDD值為治療重癥感染時的劑量，即4 g/d。干預前、后注射用硫酸頭孢噻利DDDs及DUI對比見表6。

表6 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利DDDs和DUI對比

3 討論

3.1 行政和技術干預成效 我院通過連續(xù)3年(2009-2011年)對“特殊使用”類抗菌藥物臨床應用的調查和干預，使此類藥物不合理應用的普遍問題和特殊問題得到有效遏制。

本次調查發(fā)現(xiàn)，干預前，使用注射用硫酸頭孢噻利115例，干預后僅為8例。其次，該藥的用法用量和用藥療程等也有所改善。微生物送檢率及藥敏試驗構成比提高。干預前后DUI均＞1，且藥物利用指數(shù)下降的程度低于用藥頻度。說明干預措施盡管有效，但注射用硫酸頭孢噻利在我院的臨床應用仍有不合理性，有待進一步提高。

3.2 臨床醫(yī)師未嚴格按藥品說明書配伍藥物頭孢噻利藥品說明書明確規(guī)定:與利尿藥(速尿等)聯(lián)合應用可能加劇腎功能障礙。但本次調查發(fā)現(xiàn)，干預前注射用硫酸頭孢噻利配伍呋塞米8例，5例患者來自腦外傷，其余3例中2例為呼吸科、1例為心內科。聯(lián)合用藥前8例患者腎功能檢查結果均正常，用藥1周后，前5例外科患者未復查腎功能，只有后3例內科患者復查了腎功能。說明內、外科醫(yī)師對聯(lián)合用藥可能對患者帶來的損害在認識上存在差異。雖然干預后無聯(lián)合應用呋噻米的病例，但臨床仍需密切關注和監(jiān)測這類藥物的聯(lián)合應用，以避免可能對患者造成的損害。

3.3 典型案例用藥分析 干預前關節(jié)科2名患者，分別診斷為右膝半月板損傷和右尺骨骨折術后，分別試行半月板修補術和內固定術，手術均為Ⅰ類切口，患者各項檢查也未見異常，分別在術后2、4d應用硫酸頭孢噻利預防感染。而按照《原則》應選用一、二代頭孢菌素，在術前0.5～2 h預防性應用抗菌藥物即可。

3.4 分階段分步驟地進行抗菌藥物合理應用監(jiān)控十分必要 抗菌藥物合理應用是一個系統(tǒng)而長期的工程，行政干預和技術干預的聯(lián)合，醫(yī)、藥、護三方共同參與、醫(yī)院領導的重視和部署，這些對切實提高抗菌藥物應用和管理水平有重要意義。本文分時間、分階段對三個類別“特殊使用”類抗菌藥物(除抗真菌藥物外)進行系統(tǒng)研究和個別品種的深入調查和分析，對我院“特殊使用”類抗菌藥物的整體應用情況有了很大程度地了解，對個別品種的臨床濫用進行了相關干預，為進一步規(guī)范該類抗菌藥物的臨床應用奠定了良好基礎。為了鞏固干預成效，藥劑科、醫(yī)務科、信息科和醫(yī)院藥事管理委員仍需共同努力，將抗菌藥物合理使用的各項規(guī)章制度落到實處，并通過常規(guī)化的調查研究進行有目的地整改、培訓、考核和宣教，才能切實提高抗菌藥物臨床應用水平。

［1］楊燕，徐紅青，儲曉彬，等.“特殊使用”類抗菌藥物干預前后臨床用藥對比［J］.實用藥物與臨床，2010，13(6):441-444.

［2］徐紅青，楊燕，徐勤，等.我院111例住院患者“特殊使用類”抗菌藥物應用分析［J］.中國藥房，2011，22(46):4333-4336.

［3］陳勇，楊燕，徐紅青，等.我院特殊人群“特殊使用”類抗菌藥物應用調查［J］.中國藥房，2011，22(42):3943-3945.

［4］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［5］衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［6］上海市衛(wèi)生局.關于印發(fā)《上海市＜抗菌藥物臨床應用指導原則＞實施細則(試行)》的通知［Z］.滬衛(wèi)醫(yī)政［2006］121號.