河南省開展醫(yī)療服務(wù)綜合支付改革的實(shí)踐與思考

吳 建 周學(xué)山 謝雙保 張 敏 趙要軍

1．鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河南鄭州 450001

2．河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003

3．華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

新醫(yī)改方案提出了完善支付制度，積極探索實(shí)行按病種、按人頭等新型付費(fèi)方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制的改革要求。過去二十年間，全國各地也相繼開展了各種形式的支付方式改革實(shí)踐與探索，但總體來看并未取得實(shí)質(zhì)性突破或成果，其原因有很多種。支付方式作為一種技術(shù)手段，沒有哪一種是完美無缺的，單純的支付方式改革無法解決系統(tǒng)性、機(jī)制性問題。［1-3］特別是在缺乏有效質(zhì)量控制、服務(wù)監(jiān)管、績效激勵(lì)等配套制度措施的情況下，無論是按病種、按人頭或是其他支付方式，都會(huì)帶來質(zhì)量下滑、效率下降等負(fù)面影響，只有通過開展綜合、系統(tǒng)的制度設(shè)計(jì)和機(jī)制性改革才能保證改革取得成功或?qū)崿F(xiàn)突破。［4］

1 河南省綜合支付改革的制度設(shè)計(jì)

1．1 改革思路

在系統(tǒng)總結(jié)以往國內(nèi)開展支付改革經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，自2010年11月起，在世界銀行貸款/英國政府贈(zèng)款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目(簡稱“衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目”)支持下，河南省衛(wèi)生廳衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目辦公室按照綜合改革的理念，組織宜陽、息縣等項(xiàng)目縣開展了以單病種付費(fèi)為基礎(chǔ)的綜合支付改革試點(diǎn)。改革的核心思路是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為衛(wèi)生服務(wù)購買者，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的主動(dòng)、有效購買。主要的改革措施包括:理順醫(yī)療服務(wù)各方主體職責(zé)與關(guān)系，強(qiáng)化新農(nóng)合在支付過程中的激勵(lì)和控費(fèi)功能;通過購買服務(wù)，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的契約關(guān)系;實(shí)行臨床路徑下的病種分組分類支付，消除醫(yī)療服務(wù)提供中的差異性，實(shí)現(xiàn)單一病種下患者全覆蓋;通過實(shí)施計(jì)算機(jī)監(jiān)管，從事前和事中來規(guī)范醫(yī)生的診療行為;采取綜合性措施，把醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的控制權(quán)回歸醫(yī)院和醫(yī)生;強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)和引導(dǎo)，改善服務(wù)效率。

1．2 綜合支付改革的制度設(shè)計(jì)

按照河南省衛(wèi)生廳衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目辦公室定義，所謂綜合支付，是指以醫(yī)療質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，以績效合同管理為手段，以醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管為保障，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用分類打包支付的新型醫(yī)藥費(fèi)用支付制度。按照綜合改革的思路，開發(fā)設(shè)計(jì)出包括醫(yī)療質(zhì)量管理體系、購買服務(wù)、分組分類支付、專業(yè)監(jiān)管在內(nèi)的綜合性制度框架。［5］

1．2．1 質(zhì)量管理

項(xiàng)目縣在省項(xiàng)目辦開發(fā)《質(zhì)量管理體系建設(shè)綱要》的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，并把質(zhì)量體系建設(shè)是否完善作為服務(wù)準(zhǔn)入條件之一。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量管理體系，明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任主體，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主開展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量的有效控制和持續(xù)改進(jìn)。

1．2．2 購買服務(wù)

(1)確定服務(wù)包。在縣衛(wèi)生局指導(dǎo)、協(xié)調(diào)下，以縣農(nóng)合辦為主體，收集縣、鄉(xiāng)常見疾病發(fā)病及新農(nóng)合基金實(shí)際支付等情況，在廣泛分析、測算、征詢、座談基礎(chǔ)上，確定擬購買的病種及服務(wù)內(nèi)容，即基本醫(yī)療服務(wù)包。

(2)制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。縣農(nóng)合辦在國家和省下發(fā)的一百多種常見病臨床診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，組織制定各病種臨床服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即臨床路徑。并結(jié)合以往患者實(shí)際患病情況，根據(jù)患者病情分級(jí)制定單一病種下A、B、C三組臨床路徑。宜陽縣制定了123種縣、鄉(xiāng)常見病的基本醫(yī)療服務(wù)包，息縣132種，武陟縣180種。

(3)采購與談判?？h農(nóng)合辦根據(jù)確定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和成本測算結(jié)果，作為服務(wù)購買方與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就臨床路徑下的具體服務(wù)項(xiàng)目、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、控制比例等內(nèi)容進(jìn)行多輪談判，最后確定各病種的具體臨床服務(wù)規(guī)范和服務(wù)價(jià)格，雙方簽署服務(wù)合同。

1．2．3 分組分類支付

為克服以往按病種付費(fèi)中常見的“低納入、高變異”問題，借鑒大數(shù)法則，項(xiàng)目縣在制定分組臨床路徑基礎(chǔ)上，對(duì)單一病種下所有住院患者實(shí)行A、B、C三組診療和管理，出院結(jié)算時(shí)在比例控制范圍內(nèi)據(jù)實(shí)分類支付。遵循“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的原則。合同資金按年初預(yù)付30% ～50%，實(shí)行“報(bào)賬制+季度考核結(jié)算”的方式，提高資金支付效率。

1．2．4 同業(yè)監(jiān)管

項(xiàng)目縣在服務(wù)監(jiān)管方面實(shí)行同業(yè)監(jiān)管，即改變以往農(nóng)合辦工作人員以資金審核為主的監(jiān)管方式，改為聘請(qǐng)上級(jí)或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員，定期對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)績效進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為資金結(jié)算的重要依據(jù)。

1．2．5 信息化管理

為保證醫(yī)療質(zhì)量，提高管理效率，項(xiàng)目縣在醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，開發(fā)出分組分類支付信息軟件，把各病種A、B、C不同分組的臨床路徑和納入標(biāo)準(zhǔn)全部裝入信息系統(tǒng)。醫(yī)護(hù)人員在診治過程中如果不執(zhí)行臨床路徑，不按照計(jì)算機(jī)設(shè)定的診療項(xiàng)目操作就不能進(jìn)入下一階段治療或出院結(jié)算，增、減診療項(xiàng)目也須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生賦權(quán)審核后才能執(zhí)行。并通過增設(shè)接口，實(shí)現(xiàn)合管辦和醫(yī)院質(zhì)量管理部門對(duì)醫(yī)護(hù)人員診療行為的在線實(shí)時(shí)監(jiān)控。

1．3 分組分類支付技術(shù)的主要做法

我國開展單病種付費(fèi)改革由來已久，主要形式有單病種定額付費(fèi)、單病種限額付費(fèi)、DRGs等，但普遍存在的問題是“變異率高、納入率和覆蓋率低”，導(dǎo)致改革的可持續(xù)性差，按病種付費(fèi)的優(yōu)勢無法充分發(fā)揮。河南省在衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目縣實(shí)施的“分組分類支付”技術(shù)，則有效解決了這一問題，避免了服務(wù)機(jī)構(gòu)以患者病情變異為由而規(guī)避納入路徑情況的發(fā)生，有效提高了患者納入率和總體覆蓋率。

1．3．1 理論基礎(chǔ):大數(shù)法則的應(yīng)用

分組分類支付技術(shù)的理論基礎(chǔ)和核心依據(jù)就是大數(shù)法則。大數(shù)法則是醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)理基礎(chǔ)，其意義在于:風(fēng)險(xiǎn)單位數(shù)量越多，實(shí)際損失的結(jié)果就會(huì)越接近從無限單位數(shù)量得出的預(yù)期損失。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正是利用在個(gè)別情形下存在的不確定性將在大數(shù)中消失的規(guī)則，分析承保標(biāo)的發(fā)生損失的相對(duì)穩(wěn)定性。由此可見，大數(shù)定律在醫(yī)療保險(xiǎn)中起著非常重要的作用，當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的數(shù)目足夠大時(shí)，將能夠產(chǎn)生所需要的數(shù)量規(guī)律。［5-6］隨著我國各類醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐步擴(kuò)大，通過分析常見病的發(fā)生例數(shù)、分布、費(fèi)用等信息，合理運(yùn)用大數(shù)法則，有助于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理測算某些常見疾病的發(fā)生率、患者構(gòu)成和平均費(fèi)用，通過分類打包支付，能把醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量的控制責(zé)任轉(zhuǎn)移給服務(wù)提供方，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的主動(dòng)、有效控制。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)池不斷擴(kuò)大的前提下，運(yùn)用大數(shù)法則能夠抵消或減少道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有助于抑制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，保障基金收支平衡。

1．3．2 設(shè)計(jì)框架

分組分類支付的提出源于解決單病種付費(fèi)中常見的“高變異、低納入”等問題，其實(shí)質(zhì)是借鑒DRGs理念，對(duì)入院患者根據(jù)病情實(shí)行分級(jí)分組管理，醫(yī)藥費(fèi)用分類打包支付的付費(fèi)辦法。其制度設(shè)計(jì)框架如圖1。

1．3．3 路徑制定與分組

(1)基本假設(shè)

依據(jù)大數(shù)法則，基本假設(shè)是對(duì)于某種常見病，患者在接受診療服務(wù)過程中，需要接受基本診療、復(fù)合診療(病情較嚴(yán)重、伴輕度合并癥或并發(fā)癥等)以及特殊診療(病情嚴(yán)重、伴重度合并癥或并發(fā)癥等)三類服務(wù)所占的比例將隨著病例數(shù)的增加呈現(xiàn)一定規(guī)律性，并隨病例數(shù)的不斷增加而趨于穩(wěn)定。

圖1 分組分類支付的設(shè)計(jì)框架

(2)臨床路徑制定

依據(jù)上述假設(shè)，試點(diǎn)縣依據(jù)國家和省級(jí)開發(fā)的疾病臨床診療規(guī)范，首批篩選確定了10～55種常見病臨床路徑。在此基礎(chǔ)上，定點(diǎn)醫(yī)院組成技術(shù)小組，根據(jù)每種疾病實(shí)際患病情況，按照病情嚴(yán)重程度及有無合并癥或并發(fā)癥等不同情況，分別討論制定出每個(gè)病種下基本診療組(A組)、復(fù)合診療組(B組)、特殊診療組(C 組)三組臨床診療路徑。［2，4］分組路徑制定后需提交醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)進(jìn)一步修正完善，然后提交農(nóng)合辦專家組審核，再報(bào)經(jīng)上級(jí)技術(shù)專家組最終定稿，最后下發(fā)定點(diǎn)醫(yī)院科室和醫(yī)務(wù)人員使用。A組、B組患者的臨床路徑文本需要按天制定出細(xì)化的診療項(xiàng)目、醫(yī)囑等路徑表單，C組路徑主要為納入標(biāo)準(zhǔn)和基本診療規(guī)范。

(3)患者分組

對(duì)入院診斷后符合納入條件的患者，根據(jù)病情嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥等因素，將其分別納入A、B、C三個(gè)診療組進(jìn)行治療和管理。病例分組的基本原則是:

A組:在中央和省下發(fā)的臨床指南基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定出相對(duì)固定、成熟、有效的診療方案，一般能將每種疾病的大多數(shù)病例納入管理。

B組:是在A組臨床路徑之外，需要增加部分相關(guān)疾病的治療，包括一些常見并發(fā)癥、合并癥的治療，也可包括對(duì)一些次要診斷的治療。

C組:指不符合A、B組納入標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)重并發(fā)癥，影響到第一診斷治療，治療方案需做重大調(diào)整的極少數(shù)病例。

以河南省宜陽縣人民醫(yī)院為例，部分病種A、B、C各組的納入標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1．3．4 費(fèi)用分類支付

在患者A、B、C分組診療和管理基礎(chǔ)上，項(xiàng)目縣農(nóng)合辦根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，測算出每種疾病不同組別的實(shí)際發(fā)生率及平均費(fèi)用，經(jīng)合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次談判后最終確定出各病種A、B、C各組患者的比例及約定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合管辦支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用總體上實(shí)行比例控制，即對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各組別控制比例以內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分類據(jù)實(shí)支付。遵循“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的原則，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過控制服務(wù)成本實(shí)現(xiàn)的資金結(jié)余，鼓勵(lì)按比例返還給科室和個(gè)人。

根據(jù)各縣實(shí)際測算結(jié)果，各病種測算出的A、B、C組患者所占比例一般分別為70%、20%、10%左右。對(duì)于C組管理的患者，特殊情況下經(jīng)農(nóng)合辦審定后可實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或其它付費(fèi)方式。

2 初步效果

河南省開展的綜合支付改革的核心思想是借鑒市場機(jī)制，突出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的功能和作用，通過促進(jìn)有管理的競爭方式來提高醫(yī)療服務(wù)提供方的效率，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。從目標(biāo)和方向來看，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總目標(biāo)一致，從制度設(shè)計(jì)來看，“分組分類支付”的辦法創(chuàng)新了以往的按病種付費(fèi)模式，基本能夠?qū)崿F(xiàn)“應(yīng)納盡納”的目標(biāo)，有助于體現(xiàn)按病種付費(fèi)改革的效果，“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”則把醫(yī)藥費(fèi)用和服務(wù)成本控制權(quán)返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，有助于增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。改革啟動(dòng)近一年來，已經(jīng)取得了初步成效，主要體現(xiàn)在:

表1 河南省宜陽縣人民醫(yī)院部分病種各組納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)覆蓋面快速擴(kuò)大。河南省在3個(gè)項(xiàng)目縣開展的綜合支付改革模式于2011年7月開始試點(diǎn)，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，單一病種患者納入率接近100%。其中，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入管理的出院患者已占到同期出院總?cè)藬?shù)的53．6%，總費(fèi)用占到同期全院出院患者總費(fèi)用的51．4%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入管理出院患者數(shù)占到總出院人數(shù)的70%。

(2)醫(yī)藥費(fèi)用得到控制。與改革前同期出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用水平相比，項(xiàng)目縣納入綜合支付管理患者次均醫(yī)藥費(fèi)用呈現(xiàn)更為合理的趨勢，總體降低3～8個(gè)百分點(diǎn)。以闌尾炎為例，次均費(fèi)用由改革前的3 038元降低至改革后的2 400元，下降21%，膽囊炎(腹腔鏡)由改革前的4 737元降低至改革后的4 400元，降低了7．1%。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院收入增長開始放緩，2011年宜陽縣人民醫(yī)院全年業(yè)務(wù)收入增長8．7%，而次均住院費(fèi)用下降了3．6%。

(3)費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理，藥占比下降明顯。2011年12月項(xiàng)目縣納入管理患者的藥品費(fèi)占比已降至總收入的30%左右，比改革前1—6月降低了三分之一。

(4)患者實(shí)際補(bǔ)償比提高。由于實(shí)施了臨床路徑，不合理用藥和不合理檢查減少，診療行為更加規(guī)范，2011年7—12月宜陽縣納入管理患者監(jiān)測病種(內(nèi)、外、婦、兒各2種，共8個(gè)病種)的實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到58．1%，較2010年平均提高約6個(gè)百分點(diǎn)。

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量沒有出現(xiàn)波動(dòng)。部分質(zhì)量指標(biāo)如兩種以上抗生素使用率、平均住院天數(shù)等指標(biāo)有所提高。

3 討論

3．1 綜合支付制度改革的關(guān)鍵在于處理好供方、需方和醫(yī)保方之間的關(guān)系

支付制度改革的關(guān)鍵在于正確處理質(zhì)量、需求和費(fèi)用三個(gè)關(guān)鍵利益點(diǎn)之間的關(guān)系，并使之達(dá)到相對(duì)平衡，而質(zhì)量、需求和費(fèi)用實(shí)際上是醫(yī)、患、保三方主體核心利益的集中體現(xiàn)。運(yùn)用博弈理論可以給我們以啟示，即醫(yī)、患、保三方不是一方獲利就導(dǎo)致另一方受損的零和博弈，而是共同參與、相互制約、利益共享的正和博弈，三方應(yīng)以平等主體的地位參與決策和互相監(jiān)督，建立起依法代理和信息分享的機(jī)制，通過法制化和契約化的共守規(guī)則來實(shí)現(xiàn)參與各方的共贏目標(biāo)。河南省綜合支付改革制度設(shè)計(jì)中的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是厘清了利益相關(guān)者(政府部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者)之間的職責(zé)與關(guān)系，通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適度放權(quán)(價(jià)格談判、結(jié)余分配)、限權(quán)(臨床路徑、同業(yè)監(jiān)管、分類支付)等設(shè)計(jì)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、管理者進(jìn)行激勵(lì)和牽引，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身效用最大化出發(fā)，自愿或不得不選擇與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)相一致的行動(dòng)，主動(dòng)加強(qiáng)管理，可能成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方利益相對(duì)平衡，在支付改革領(lǐng)域取得突破的關(guān)鍵點(diǎn)。［7-11］

新的支付制度框架下，政府、醫(yī)保、醫(yī)療和患者間的關(guān)系得到重新調(diào)整，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地位和重要性凸顯。各方共同參與決策并互相監(jiān)督，使自身利益得到最大程度保證。政府部門實(shí)現(xiàn)角色回歸，從原來的服務(wù)組織、監(jiān)管和需方代言等多重角色，轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)政策、標(biāo)準(zhǔn)制定和供、需雙方的利益協(xié)調(diào)人，有利于對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系實(shí)行更有效的宏觀管理;醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)真正成為需方代言人，從被動(dòng)的買單人轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)勢的服務(wù)購買者，并明確了服務(wù)購買、資金支付和質(zhì)量監(jiān)管的職責(zé);醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲得更明確的績效激勵(lì)和更多自主權(quán)基礎(chǔ)上，重新成為醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制的主體，主動(dòng)實(shí)施成本控制并提供更多服務(wù);患者則獲得了更多選擇權(quán)、知情權(quán)，成為費(fèi)用和質(zhì)量控制的最大受益者。綜合支付改革模式下各利益相關(guān)方的角色關(guān)系見圖2。

3．2 綜合支付制度改革的主要價(jià)值

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進(jìn)入更加艱難和復(fù)雜的時(shí)期，一些通過資金投入無法解決的深層次問題正在成為制約改革的瓶頸。支付制度改革作為重要的政策工具，對(duì)于解決這些問題可以發(fā)揮積極作用。河南省開展支付制度改革的時(shí)間不長，還需要繼續(xù)深入改革和實(shí)踐，但是從其基本做法和已經(jīng)取得的成效看，值得借鑒。其價(jià)值主要體現(xiàn)在:

圖2 綜合支付改革模式下各利益相關(guān)方分析圖

(1)支付制度改革可以撬動(dòng)其他幾項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制關(guān)鍵改革。醫(yī)療保障制度改革，需要在質(zhì)量提升和費(fèi)用控制兩方面有突破，該項(xiàng)支付制度改革提供了工具;公立醫(yī)院改革難題力圖從縣級(jí)醫(yī)院破冰，這項(xiàng)改革是個(gè)良好的突破口或支點(diǎn)。

(2)探索了控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的新辦法，符合社會(huì)各方關(guān)注和預(yù)期。通過理順醫(yī)療服務(wù)各方主體職責(zé)與關(guān)系，強(qiáng)化新農(nóng)合在支付過程中的激勵(lì)和控費(fèi)功能;通過分組分類支付，解決同一病種中不同患者醫(yī)療服務(wù)的差異性;通過計(jì)算機(jī)監(jiān)管，從事前和事中來規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為。

(3)探索了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制退出的新思路，可以從根本上、可持續(xù)地解決以藥補(bǔ)醫(yī)問題。通過將醫(yī)療服務(wù)成本的控制權(quán)交還給醫(yī)院，醫(yī)院在保證質(zhì)量的前提下，主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)成本和藥品消耗成本，從而把藥占比控制在合理的范圍內(nèi)，這與以往采取行政手段降低藥占比的效果是截然不同的。

(4)為推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革提供了新的突破口。項(xiàng)目縣開展的支付制度改革，涉及醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行、管理、補(bǔ)償、信息化和醫(yī)患管理等方面，是一個(gè)以支付改革為引領(lǐng)的綜合改革模式。

今年是國家衛(wèi)生部提出全面推行縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)、探索取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制后的公立醫(yī)院管理模式和運(yùn)行機(jī)制的第一年。河南省衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目縣開展的綜合支付改革，是貫徹、落實(shí)國家醫(yī)改提出的推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革的良好開端，具有一定的示范作用和借鑒意義。

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