瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈全麻在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究

楊 芳，王志波，于艷梅

(大連市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，遼寧大連116033)

新合成的阿片類藥物瑞芬太尼因化學(xué)結(jié)構(gòu)獨特，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、術(shù)后患者蘇醒快等特點，可有效抑制氣管插管、強(qiáng)烈手術(shù)刺激等引起應(yīng)激反應(yīng)，為臨床麻醉高質(zhì)量、高可控性提供了選擇。目前瑞芬太尼已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于各類短小手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的麻醉。本研究旨在觀察分析瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年6月至12月收治的婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，所有患者均符合美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ級;年齡28～45歲;術(shù)前均無阿片類藥物使用史、無飲酒史、無系統(tǒng)性疾病。上述患者隨機(jī)分為瑞芬太尼(PR)組和芬太尼(PF)組，各40例。兩組患者在體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時間等方面比較，具有均衡性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品 0.5 mg、魯米那鈉 0.1 g。入室后開放靜脈，常規(guī)連接好多功能無創(chuàng)監(jiān)測儀，建立平均動脈壓、心率、心電圖和血氧飽和度監(jiān)測。PR組麻醉誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg，瑞芬太尼 1.5 μg/kg。術(shù)中維持:持續(xù)靜脈泵注丙泊酚8 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，手術(shù)結(jié)束停止丙泊酚及瑞芬太尼輸注。

PF組麻醉誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，5 min后行氣管插管。術(shù)中維持:持續(xù)靜脈泵注丙泊酚8 mg/(kg·h)及芬太尼 0.03 μg/(kg·min)，手術(shù)結(jié)束停止丙泊酚及芬太尼輸注，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時間追加維庫溴銨。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉前(T0)、插管時(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)的血壓、心率，同時記錄停用麻醉藥至恢復(fù)自主呼吸的時間、蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管的時間及記錄術(shù)中不良反應(yīng)、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率以及有無術(shù)中知曉情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組數(shù)據(jù)比較，采用方差分析兩兩比較采用q檢驗，兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動力學(xué)變化 兩組患者的心率反應(yīng)、血壓在各時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，T0與T1比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

2.2 兩組患者麻醉藥恢復(fù)情況 手術(shù)結(jié)束后，PF組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間明顯長于PR組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況 拔管后PR組有9例患者訴有疼痛，而PF組1例患者訴疼痛。兩組患者均無躁動、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，術(shù)后回訪均無術(shù)中知曉。

表1 兩組患者的血流動力學(xué)變化比較

表2 兩組患者麻醉藥恢復(fù)情況比較 (min)

3 討論

在外科手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展的今天，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各科，在婦科的應(yīng)用范圍也日益擴(kuò)展。該技術(shù)具有不開腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點。隨著我院婦科腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高，接臺頻率逐漸增快，除需要維持麻醉與手術(shù)過程中各項生命體征平穩(wěn)外，麻醉要求誘導(dǎo)快、清醒快、并發(fā)癥少，所以選擇合適的麻醉方式和藥物配伍非常重要。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與其他芬太尼類似物明顯不同。瑞芬太尼對血壓和心率的影響呈劑量依賴性且消除快速，對控制血流動力學(xué)優(yōu)于芬太尼［1］。本研究對兩組患者在麻醉過程中血流動力學(xué)的變化及蘇醒情況進(jìn)行比較。觀察到上述兩種麻醉方法，誘導(dǎo)后血壓、心率均有明顯下降但都在正常范圍內(nèi)，提示瑞芬太尼和芬太尼一樣，能有效抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，具有與芬太尼同等的安全性。瑞芬太尼通過結(jié)合孤束核及第Ⅸ對和第Ⅹ對腦神經(jīng)中的阿片受體而抑制咽喉部刺激，降低插管反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效能約為芬太尼的1.5～3倍，可更大程度地控制圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度［2］。術(shù)后蘇醒方面，瑞芬太尼是迄今為止作用時間最短的新型阿片麻醉藥，因其具有超短效、超強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用而被臨床廣泛使用［3］，丙泊酚與咪達(dá)唑侖都屬于短效鎮(zhèn)靜藥物，兩者復(fù)合使用可增強(qiáng)腦電雙頻指數(shù)的抑制，更有利于患者的鎮(zhèn)靜和降低術(shù)中知曉的發(fā)生率，因此兩組均無術(shù)中知曉等不良癥狀。PR組的蘇醒時間和拔管時間明顯短于PF組，是因為瑞芬太尼的代謝不受肝、腎功能的影響，重復(fù)或長期使用無蓄積作用，不影響術(shù)后復(fù)蘇［4］。而芬太尼的代謝主要在肝臟進(jìn)行，其時量半衰期隨輸注時間延長和劑量增大而明顯延長［5］。PR組有9例患者訴疼痛，可能為瑞芬太尼半衰期短，停藥后血藥濃度很快下降所致，而芬太尼的血藥濃度術(shù)畢還在鎮(zhèn)痛范圍之內(nèi)。因此，在臨床使用瑞芬太尼靜脈麻醉時應(yīng)在停藥前及時予以超前藥物鎮(zhèn)痛，也可使用靜脈鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛，以減輕患者的疼痛程度［6］。由于丙泊酚有一定的鎮(zhèn)吐效果并消除快速，使得兩組術(shù)后極少發(fā)生惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻能有效抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)平穩(wěn)，與芬太尼相比，具有鎮(zhèn)痛效果佳、術(shù)后蘇醒快的特點，并且不增加惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且，全憑靜脈全麻又可以避免吸入麻醉藥對環(huán)境的污染，用于婦科腹腔鏡具有很好的安全性和有效性。

［1］謝言虎，方才.瑞芬太尼臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2005，26(5):299.

［2］周清河，肖旺頻.瑞芬太尼、芬太尼及瑞芬太尼復(fù)合全麻的對照研究［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(2):161-162.

［3］吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，4(23):245-246.

［4］詹銳，王譽(yù)霖.舒芬太尼和瑞芬太尼在腦功能區(qū)手術(shù)喚醒麻醉中的臨床比較［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(15):22-23.

［5］Mouren S，Dewinter G，Guerrero SP，et al.The contiuous recording of blood pressure in patients undergoing carotid surgery undor remifentanil versus sufentanil analgesia［J］.Anesth Analg，2006，93(6):1402-1409.

［6］Kochs E，Cote D，Deruyck L，et al.Postoperative pain management and recovery after remifentanil-based anaesthesia with isoflurane or propofol for major abdominal sugery［J］.Br J Anaesth，2000，84(2):169-173.