膽管造影的新進(jìn)展

辛 頁(yè)(綜述)，韓福剛(審校)

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，四川瀘州646000)

膽管造影是采用醫(yī)學(xué)造影劑經(jīng)一定方法和渠道使之進(jìn)入膽管，使膽管造影部位的輪廓及病變圖像能在X線片上清楚地顯示出來(lái)。膽管造影的方法很多，一般分為排泄性膽管造影和直接膽管造影兩大類(lèi)。

1 排泄性膽管造影

排泄性膽管造影是運(yùn)用口服或靜脈注射造影劑(利用造影劑為肝細(xì)胞攝取并排入膽管的原理)進(jìn)行膽管造影攝片。這種造影方法適宜于其他臟器功能正常，且無(wú)并發(fā)癥的患者使用。常用的方法有經(jīng)口膽囊造影方法、經(jīng)靜脈膽管造影法(普通靜脈造影和滴注靜脈造影)、經(jīng)口和靜脈聯(lián)合造影法。口服造影方便安全，但黃疸患者多不顯影，且常不能顯示膽管，不能清楚地示膽囊的收縮和膽汁排空功能;靜脈注射造影的優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)肝排泄較多，膽管造影率高，滴注造影法又可顯著提高顯影成功率。但有明顯肝功能異常和阻塞性黃疸時(shí)，上述三種排泄法膽管造影均不能使用［1］。

2 直接膽管造影法

直接膽管造影法是通過(guò)各種途徑把造影劑直接注入膽管，進(jìn)行攝影，臨床上常采用的方法有:經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、內(nèi)鏡下逆行膽管造影法、腹腔鏡下膽管造影法、手術(shù)膽管造影法(術(shù)中造影、術(shù)后造影)等［2］。這類(lèi)造影方法的優(yōu)點(diǎn)在于造影劑直接到達(dá)于病變部位，造影效果比較理想，對(duì)肝內(nèi)外膽管走向、管徑異常或狹窄、閉塞情況、膽管腫瘤、膽結(jié)石均可清楚地顯示。運(yùn)用內(nèi)鏡可直接觀察和逆行造影，可相當(dāng)清楚地了解乏特壺腹部附近的病變，還可直接采取膽汁或十二指腸內(nèi)的病變組織活檢。

2.1 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transgepatic cholangiography，PTC)是一種歷史悠久的檢查方法，于20世紀(jì)70年代早期開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)各種原因所致的梗阻性黃疸的定位、定性具有相當(dāng)重要的診斷價(jià)值［3］。PTC使用帶塑料管外鞘的穿刺針或細(xì)穿刺針，自右腋中線或前側(cè)徑路，在X線電視或B型超聲儀監(jiān)視引導(dǎo)下，穿刺入肝內(nèi)膽管，再注入造影劑即可清晰地顯示肝內(nèi)外膽管，可了解膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別。主要用于梗阻性黃疸患者，以了解膽管梗阻部位、范圍和原因。PTC能清楚地顯示整個(gè)膽管系統(tǒng)，并且可在電視透視下動(dòng)態(tài)觀察造影劑在膽管內(nèi)流動(dòng)及分布情況，根據(jù)顯影膽管的形態(tài)特點(diǎn)對(duì)梗阻部位、原因進(jìn)行診斷。PTC操作簡(jiǎn)單，造影照片質(zhì)量好，并可以動(dòng)態(tài)觀察梗阻部分形態(tài)特點(diǎn)，不受肝功能的限制，當(dāng)有膽管梗阻的時(shí)候，能顯示膽管情況，尤其是梗阻部位以上的膽管，準(zhǔn)確度達(dá)95%，比內(nèi)鏡膽管造影法(endoscope retrograde cholangiography，ERCP)高，因而廣泛用于梗阻性黃疸患者的診斷［4］。PTC膽管活檢可明確病變的組織病理學(xué)類(lèi)型和分化程度等，為梗阻性黃疸的診斷提供直接診斷證據(jù)，為進(jìn)一步選擇化療、放療及介入治療提供依據(jù)，對(duì)惡性梗阻性黃疸的治療和預(yù)后具有積極的作用，能有效延長(zhǎng)患者生命，改善生存質(zhì)量［5-7］。

2.2 ERCP ERCP是通過(guò)口腔將十二指腸鏡插至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入膽管、胰管經(jīng)行造影及診療操作。ERCP長(zhǎng)期以來(lái)一直是膽管成像的基礎(chǔ)。它使成像的膽管系統(tǒng)可達(dá)到最大可能的范圍，讓各種各樣的治療程序同時(shí)進(jìn)行。在膽總管結(jié)石診療中，以往需要采取外科手術(shù)治療，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、結(jié)石殘余或復(fù)發(fā)等難處理的問(wèn)題。在采用ERCP后只需通過(guò)十二指腸乳頭小切口，即可對(duì)肝外膽管結(jié)石進(jìn)行碎石、取石、清理等操作。然而，ERCP是一種侵入性手段，有大約10%的失敗率，其并發(fā)癥發(fā)生率為1%～7%［8］。膽總管結(jié)石可疑患者首先進(jìn)行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)篩選，陽(yáng)性者進(jìn)一步行ERCP檢查，并同時(shí)行手術(shù)治療［9-10］。

2.3 術(shù)中膽管造影 術(shù)中膽管造影(intraoperative cholangiography，IOC)能有效地發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，降低膽總管陰性探查率。膽囊結(jié)石是常見(jiàn)病、多發(fā)病，膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽管殘余結(jié)石一直是困擾外科醫(yī)師的一個(gè)難題，對(duì)于在術(shù)前能夠明確膽總管結(jié)石的患者來(lái)說(shuō)，行膽管探查術(shù)是必需的。當(dāng)然，在有條件的地方可以通過(guò)微創(chuàng)的方法，比如十二指腸鏡下逆行乳頭切開(kāi)取石術(shù)來(lái)解決膽總管結(jié)石，但對(duì)有相對(duì)探查指征的患者來(lái)說(shuō)，全部行膽管探查，陰性率很高，增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，也會(huì)增加膽管再生結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，而IOC能在術(shù)中明確膽總管是否有結(jié)石的診斷，從而決定術(shù)中是否對(duì)膽總管進(jìn)行探查，有效地避免了陰性膽總管探查，除了減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥及膽管再生結(jié)石的可能外，也大大縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用［11-15］。IOC能有效地發(fā)現(xiàn)膽管畸形，指導(dǎo)手術(shù)，避免膽管損傷。IOC操作簡(jiǎn)單，安全易行，能有效避免膽管殘余結(jié)石的發(fā)生率和降低膽總管陰性探查率，防止醫(yī)源性膽管損傷，值得臨床推廣。

2.4 腹腔鏡下膽管造影術(shù) 腹腔鏡下膽管造影術(shù)可經(jīng)膽囊管插管造影，也可在腹腔鏡下直接穿刺膽囊，該方法具有完成IOC后不一定切除膽囊的優(yōu)點(diǎn)(經(jīng)膽囊管插管造影術(shù)均切除膽囊)，缺點(diǎn)是需要較多的造影劑，一般可用于膽管腫瘤等非結(jié)石病變。腹腔鏡下插管行IOC的成功率高達(dá)95%，手術(shù)指征有:①膽管系統(tǒng)解剖不清楚;②B超或X線顯示膽管結(jié)石;③懷疑膽管結(jié)石或其他病變，如黃疸病史、膽管炎病史、胰腺炎病史、B超顯示膽囊多分結(jié)石等［16］。

3 MRCP

MRCP是利用重T2加權(quán)脈沖序列來(lái)顯示具有非常長(zhǎng)T2弛豫時(shí)間組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)。實(shí)質(zhì)性器官(如肝、脾和胰腺)的T2弛豫時(shí)間短，在重T2加權(quán)序列上表現(xiàn)為低信號(hào)。脂肪組織具有中等長(zhǎng)度的T2弛豫時(shí)間，可通過(guò)運(yùn)用各種脂肪抑制技術(shù)(如頻率選擇或反轉(zhuǎn)抑制)對(duì)脂肪信號(hào)進(jìn)行抑制［17］。快速流動(dòng)的液體，如門(mén)靜脈或肝靜脈內(nèi)的血流，由于流空現(xiàn)象在影像上表現(xiàn)為信號(hào)缺失，只有靜止或相對(duì)靜止的液體表現(xiàn)為高信號(hào)。而膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對(duì)靜止的液體，因此MRCP可清晰地顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)［18］。MRCP是磁共振成像的一項(xiàng)重大進(jìn)展，其操作安全簡(jiǎn)便，無(wú)損傷，無(wú)輻射，無(wú)需造影劑。因?yàn)閺V泛用于各種膽胰疾病的診斷和鑒別診斷，MRCP不僅能夠提供生理狀態(tài)下的膽管樹(shù)整體圖像，并同時(shí)可以明確有無(wú)梗阻、梗阻原因及水平，了解梗阻上下端情況，并且還能清晰地顯示梗阻以上胰膽管情況。MRCP是非介入性檢查，雖然可以避免創(chuàng)傷性檢查所帶來(lái)的并發(fā)癥，但無(wú)法完成黏膜活檢，膽總管取石等介入治療［19］。缺點(diǎn)是MRCP僅是后處理成像，小的結(jié)石或腫瘤會(huì)被掩蓋，診斷需要結(jié)合原始圖像;同時(shí)由于它的成像性質(zhì)，不但可以觀察膽管系統(tǒng)腔內(nèi)及腔外結(jié)構(gòu)，還可以觀察到膽管系統(tǒng)以外的組織器官情況等?？傊琈RCP是一種安全、成功率高的有效檢查手段，可作為膽管梗阻性疾病的首選檢查方法。

4 展望

PTC及ERCP能清晰地顯示膽管系統(tǒng)整體構(gòu)架，顯示膽管梗阻的部位，但(PTC及ERCP)均屬于創(chuàng)傷性檢查，有引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)，ERCP的費(fèi)用較高，也限制了其使用，如果病變導(dǎo)致低位膽總管完全梗阻，也無(wú)法成功進(jìn)行ERCP檢查［20］;IOC可在術(shù)中明確地診斷膽管良惡性病變，增強(qiáng)術(shù)者信心，減少結(jié)石殘留、膽管損傷等并發(fā)癥［21-22］。而MRCP是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，幾乎沒(méi)有禁忌證和并發(fā)癥，檢查成功率高，可同時(shí)清晰地顯示梗阻兩端，無(wú)需造影劑。聯(lián)合應(yīng)用上述幾種造影方法，可提供生理和病理狀態(tài)下膽管結(jié)構(gòu)的大量信息，具有可視性和客觀性，幾種造影方式相互彌補(bǔ)其不足點(diǎn)，可為研究膽管系統(tǒng)及胰腺疾病診斷和治療開(kāi)辟一條新途徑。通過(guò)整合各種成像手段，克服各自缺陷的多模式成像必將成為膽管造影研究的重要方向。

［1］Callery MP.Avoidingbiliary injury during laparoscopic cholecystectomy;technical consideration［J］.Surg Endosc，2006(20):1654-1658.

［2］Kitami M，Takase K，Murakami G，et al.Types and frequencies of biliary tract variations associated with a major portal venous anomaly:analysis with multi-detector row CT cholangiography［J］.Radiology，2006，238(1):156-166.

［3］徐醒，冷禎文.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影在梗阻性黃疸診斷中的價(jià)值［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2009，12(29):85-87.

［4］廖承德，梁碧玲，鐘鏡聯(lián)，等.增強(qiáng)MR膽管造影在非重度膽管梗阻中的臨床應(yīng)用初探［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26(6):843-846.

［5］宗吉龍.MRI結(jié)合MRCP對(duì)低磁場(chǎng)磁共振胰膽管系統(tǒng)疾病的診斷價(jià)值探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，5(9):123-125.

［6］黃炎標(biāo)，原仲輝，黃波濤，等.MRCP對(duì)膽管梗阻的臨床診斷價(jià)值［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(36):133-134.

［7］王軍，劉燁，趙永生，等.MRCP與ERCP對(duì)低位梗阻性黃疸的診斷價(jià)值比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(3):265-267.

［8］蘇江.MRCP與PTC對(duì)膽管梗阻疾病的對(duì)比研究［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2010，12(26):161.

［9］Kimura Y，Takada T，Kawarada Y，et al.Definitions，pathophysiology，and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis:Tokyo Guidelines［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(1):15-26.

［10］Rahman SH，Larvin M，Mcmahon MJ，et al.Clinical presentation and delayed treatment of cholangitis in older People［J］.Dig Dis Sci，2005，50(12):2207-2210.

［11］Lee NK，Kim S，Lee JW，et al.Biliary MR imaging with Gd-EOBDTPA and its clinical applications［J］.RadioGraphics，2009，29(6)1707-1723.

［12］Singh P，Patel T.Advances in the diagnosis，evaluation and management of cholangiocarcinoma［J］.Curr Opin Gastroenterol，2006，22(3):294-299.

［13］Yoon KH，Ha HK，Kim CG，et al.Malignant papillary neoplasms of the intrahepatic bile ducts:CT and histopathologic features［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，175(4):1135-1139.

［14］Lee JW，Han JK，Kim TK，et al.CT features of intraductal intrahepatic cholangiocarcinoma［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，175(3):721-725.

［15］Holtkamp W，Reis HE.Papillomatosis of the bile ducts:papillomacarcinoma sequence［J］.Am J Gastroenterol，1994，89(12):2253-2255.

［16］Kim HJ，Kim MH，Lee SK，et al.Mucin-hypersecreting bile duct tumor characterized by a striking homology with an intraductal papillary mucinous tumor(IPMT)of the pancreas［J］.Endoscopy，2000，32(5):389-393.

［17］Lim JH，Ko YT，Lee DH，et al.Oriental cholangiohepatitis:sonographic findings in 48 cases［J］.AJR Am J Roentgenol，1990，155(3):511-514.

［18］Logro?o R，Waxman I.Interactive role of the cytopathologist in EUS-guided fine needle aspiration:an efficient approach［J］.Gastrointest Endosc，2001，54(4):485-490.

［19］Domagk D，Poremba C，Dietl KH，et al.Endoscopic transpapillary biopsies and intraductal ultrasonography in the diagnostics of bile duct strictures:a prospective study［J］.Gut，2002，51(2):240-244.

［20］Awad SS，F(xiàn)agan S，Abudayyeh S，et al.Preoperative evaluation of hepatic lesions for the staging of hepatocellular and metastatic liver carcinoma using endoscopic ultrasonography［J］.Am J Surg，2002，184(6):601-604.

［21］Kan Z，Phongkitkarun S，Kobayashi S，et al.Functional CT for quantifying tumor perfusion in antiangiogenic therapy in a rat model［J］.Radiology，2005，237(1):151-158.

［22］Verbeek PC，van Leeuwen DJ，de Wit LT，et al.Benign fibrosing disease at the hepatic confluence mimicking Klatskin tumors［J］.Surgery，1992，112(5):866-871.