聚焦超聲技術(shù)在外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變治療中的應(yīng)用

李 花，陳海濤(綜述)，楊麗春(審校)

(昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院超聲科，昆明650118)

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變舊稱外陰白色病變或外陰營養(yǎng)不良，是指女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾?。?］。該組疾病常以40～50歲婦女多見。國外統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為1/1000～1/300［2］，占外陰疾病的50%，其中2%～3%的患者可發(fā)生癌變［3-4］。其病因尚不清，激素變化、局部神經(jīng)血管功能失調(diào)、自身免疫缺陷、感染、酶代謝改變及細(xì)胞異常增殖、遺傳等因素均可能與該病的發(fā)生有關(guān)，故是易復(fù)發(fā)的婦科頑癥。傳統(tǒng)治療方法包括激素治療、藥物外敷、激光、微波等，雖然都有一定效果，但復(fù)發(fā)率很高。聚集超聲治療是近幾年開展的一種新型物理治療技術(shù)。

1 臨床與病理生理

該病臨床表現(xiàn)為頑固性外陰瘙癢、灼痛，病變區(qū)皮膚和黏膜色素減退，局部萎縮變薄或粗糙增厚，有時(shí)發(fā)生皸裂、潰瘍等，部分嚴(yán)重患者還可伴有陰蒂、大小陰唇粘連、陰道口狹窄、彈性消失、性交疼痛或困難等病癥。

近幾年來的研究發(fā)現(xiàn)，病變部位微血管管腔狹窄或閉鎖、長期收縮狀態(tài)且數(shù)量減少，同時(shí)伴稀疏的淺表血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，使局部血管壁基底膜增厚，真皮中層及深層血管擴(kuò)張，正常的毛細(xì)血管叢消失，病變區(qū)血管的密度較正常外陰組織低等一系列真皮層微血管病變引發(fā)的表皮退行性變，可能是構(gòu)成該病的重要病理生理學(xué)機(jī)制［5］。目前臨床常用病理分型分為外陰鱗狀上皮細(xì)胞增生、外陰硬化性苔癬以及前兩者同時(shí)存在的混合性外陰病變。

2 聚集超聲技術(shù)的應(yīng)用

聚焦超聲技術(shù)是近年的發(fā)展起來的一種新的局部治療手段，早在20世紀(jì)50年代，聚焦超聲治療的概念由美國科學(xué)家Fry兄弟首次提出。由于當(dāng)時(shí)相關(guān)配套技術(shù)的相對(duì)落后，其發(fā)展的進(jìn)程遠(yuǎn)不如超聲診斷迅猛。20世紀(jì)末，由于各類傳統(tǒng)手術(shù)和放、化療均有各自的局限性，患者和醫(yī)學(xué)界都在呼喚真正無不良反應(yīng)并有效的治療手段的出現(xiàn)。由于超聲本身具有良好的組織穿透性、定位性和能量沉積性，能將能量透過表層組織，聚焦于特定深度的靶區(qū)組織且在無創(chuàng)診斷已成功應(yīng)用，所以，目前對(duì)聚焦超聲治療技術(shù)的研究產(chǎn)生空前熱潮。

焦魯霞等［6］采用重慶海扶技術(shù)有限公司研制生產(chǎn)的CZF聚焦超聲治療儀治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變900例，治療后6個(gè)月的有效率為94.9%;治療后12個(gè)月的有效率為83.7%，有101例患者再次出現(xiàn)明顯的外陰瘙癢癥狀(占11.2%)，再次給予聚焦超聲治療，其中90例達(dá)到臨床有效。近年來對(duì)構(gòu)成該病的重要病理生理學(xué)機(jī)制的研究讓人們對(duì)其有了更深入的認(rèn)識(shí)。Kowalewski等［7］用三維成像技術(shù)研究微血管變化，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變時(shí)，局部血管壁基底膜增厚，真皮中層及深層血管擴(kuò)張，正常的毛細(xì)血管叢消失，病變區(qū)血管的密度較正常外陰組織低。聚焦超聲對(duì)組織所產(chǎn)生的特有的生物化學(xué)效應(yīng)靶向破壞病變組織，促進(jìn)組織重建，改善局部微循環(huán)和神經(jīng)末梢營養(yǎng)狀況，促進(jìn)局部組織修復(fù)、再生，從而使病變組織恢復(fù)正常形態(tài)與功能，達(dá)到治療目的［8］。研究發(fā)現(xiàn)超聲波可刺激細(xì)胞增殖、蛋白質(zhì)合成和血管形成，并可根據(jù)病變的性質(zhì)和部位調(diào)節(jié)聚焦深度、作用時(shí)間、頻率及功率等;超聲波與微血管內(nèi)的微氣泡相互作用后，可使細(xì)胞膜通透性增加，并導(dǎo)致直徑＜7 mm的微血管破裂、內(nèi)皮細(xì)胞間隙增寬;同時(shí)還發(fā)現(xiàn)微血管的破壞可引起血管新生和血管重鑄［9］，經(jīng)超聲治療后局部組織僅出現(xiàn)短暫性局部水腫，病變皮膚不同程度地恢復(fù)正常并有色素沉著，淋巴細(xì)胞浸潤明顯減少甚至消失，真皮內(nèi)微血管數(shù)量增多且血管腔恢復(fù)正常，成纖維細(xì)胞及神經(jīng)末梢增多，基底層常見黑素細(xì)胞，從亞細(xì)胞形態(tài)證實(shí)了治療的有效性。此方法是一種由里向外的治療模式，無其他物理治療后的滲出和結(jié)痂脫落，無瘢痕形成，無外陰變形、陰道口狹窄，療程短，可反復(fù)治療，復(fù)發(fā)率低等，已成為治療外陰白色病變的首選方法［10-11］。在不損傷超聲所經(jīng)組織和鄰近器官的前提下達(dá)到治療的目的。

2.1 聚焦超聲治療時(shí)機(jī) 治療前常規(guī)行外陰活組織檢查，明確診斷，排除外陰癌變，待活檢傷口愈合后，下次月經(jīng)干凈3～10 d內(nèi)行聚焦超聲治療。

2.2 治療前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查，心理護(hù)理。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，耐心細(xì)致地給患者講解聚焦超聲治療的原理、手術(shù)方式和手術(shù)過程，治療效果，及術(shù)后復(fù)發(fā)率等一般情況，以消除患者的思想顧慮，使其增強(qiáng)再次治療的信心，積極地接受治療和護(hù)理［12］。

2.3 術(shù)中操作 術(shù)前外陰備皮并排空膀胱?；颊呷〗厥唬?.5%聚維酮碘溶液消毒外陰，1%利多卡因局部浸潤麻醉。采用重慶海扶技術(shù)有限公司CZF聚焦超聲治療儀。治療參數(shù):頻率10.30～10.40 MHz，功率3.5～4.5 W，以連續(xù)直線方式掃描，要求勻速掃描3～10 mm/s，不能漏掉病變區(qū)或在局部停留2 s以上。治療范圍包括可見病損及其邊緣5 mm。治療時(shí)間為10～40 min。病變范小、程度輕則時(shí)間短，反之則時(shí)間長。但是一次照射不得超過40 min，否則將導(dǎo)致皮膚潰瘍。終止治療的標(biāo)準(zhǔn):治療區(qū)局部皮溫升高(常用食、中二指背側(cè)或手掌魚際區(qū)皮膚觸摸感覺)。病變區(qū)皮膚黏膜輕度充血、水腫，部分出現(xiàn)硬結(jié)，瘙癢停止或明顯減輕，無疼痛時(shí)即可停止掃描。注意保持皮膚黏膜完整。

2.4 術(shù)后與出院注意事項(xiàng) 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變于聚焦超聲治療后即刻會(huì)出現(xiàn)外陰充血水腫，24 h后達(dá)高峰，3 d后水腫逐漸減輕，1周左右消退。注意:①保持皮膚完整性。②術(shù)后24 h內(nèi)即刻及每次便后給予絡(luò)合碘消毒外陰;局部涂抹燒傷濕潤膏1周，每日3次;冰袋敷外陰治療區(qū)，方法為:敷5 min，間歇5 min，循環(huán)24 h，以此來降低皮膚及皮下溫度，同時(shí)可減少炎性介質(zhì)釋放，減輕組織水腫。冰敷時(shí)應(yīng)防止皮膚凍傷，隨時(shí)觀察皮膚顏色，發(fā)現(xiàn)皮膚明顯蒼白時(shí)應(yīng)立即停止冰敷。50%硫酸鎂液濕熱敷促進(jìn)水腫消退，每日2次，至局部水腫消退為止。③注意觀察生命體征變化，觀察鄰近器官有無損傷。

出院注意事項(xiàng):患者禁盆浴及性生活1個(gè)月。注意休息，合理營養(yǎng)，保持外陰清潔干燥，禁用肥皂和其他刺激性藥物擦洗，避免用手和器械抓患處。按期門診隨訪，1、3、6個(gè)月各1次，以后每年1次。有外陰皮膚破潰、感染等不適隨診。

2.5 療效及隨訪評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià):療效判定依據(jù)患者的瘙癢程度、皮膚體征和外陰皮膚組織結(jié)構(gòu)變化作為療效評(píng)定指標(biāo)，進(jìn)行臨床療效評(píng)分［13］(表1)。

隨訪評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):患者于治療后1個(gè)月、3個(gè)月及半年各隨訪1次，之后每年1次來院復(fù)查，記錄患者的癥狀及體征，作為療效評(píng)定指標(biāo)［14］。療效判斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①治愈，評(píng)0～5分。患者的癥狀和體征完全消失，原白色病變區(qū)皮膚接近正常顏色，皮膚彈性恢復(fù)正常，病理檢查為正常皮膚。②顯效，評(píng)6～10分。外陰瘙癢癥狀部分減輕，皮膚黏膜變?yōu)榈t色或白色病變區(qū)域縮小，病理檢查皮膚組織結(jié)構(gòu)部分恢復(fù)正常。③無效，評(píng)11～15分。外陰瘙癢癥狀仍然存在，皮膚黏膜無變化，病理檢查皮膚組織結(jié)構(gòu)沒有變化。

表1 皮膚和黏膜上皮內(nèi)非瘤樣病變的組織學(xué)分期和臨床評(píng)分

我國重慶醫(yī)科大學(xué)超聲工程研究所研究統(tǒng)計(jì)聚焦超聲治療外陰白色病變與各種傳統(tǒng)治療方法的比較，如表2所示。

表2 聚焦超聲與傳統(tǒng)治療方法比較

2.6 療效相關(guān)因素 聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的效果與患者病程的長短及年齡的大小密切相關(guān)，患者的病程越短、年齡越小，其超聲治療的效果越好;不同的麻醉方式對(duì)聚焦超聲治療的效果也無明顯影響［15］;不同病理類型的療效有一定差異。有研究表明，硬化苔蘚型的效果優(yōu)于鱗狀上皮增生型，有效率分別為88%和77%［16］。在同等條件下，隨著局部輻照時(shí)間的延長，組織的損傷逐漸加重，并可由可逆性組織損傷轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘越M織損傷，甚至組織凝固性壞死。

3 小結(jié)

聚焦超聲技術(shù)是近年開展的一種新的局部治療手段，具有無創(chuàng)、有效、安全、見效快、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)治療方法低、無放射性等優(yōu)點(diǎn)［17］，是一種由內(nèi)向外的全新治療模式，手術(shù)方法簡便易行，一次即能達(dá)到治療的目的，患者易于接受。我國重慶醫(yī)科大學(xué)超聲工程研究所成功研制出CZF-l型婦科聲治療儀，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，該技術(shù)是迄今為止治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變有效的新方法［17］。雖然不良反應(yīng)與年齡關(guān)系不大，但總的趨勢是隨著年齡的增加，不良反應(yīng)降低，這可能是由于年齡不同，皮膚對(duì)超聲的吸收不同，且不同年齡患者皮膚的再生能力及愈合能力也有差別。故強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，選擇合理的超聲治療方案，取得最佳臨床效果，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥是需要進(jìn)一步探索與研究的問題。

［1］彭萍，沈鏗，郎景和，等.婦科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷42例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(10):595-597.

［2］Sorahan T，Lancashire R，Stewart A，et al.Pregnancy ultrasound and childhood cancer:a second report from the Oxford survey of childhood cancers［J］.Br J Obstet Gynaecol，1995，102(10):831-832.

［3］Clark TJ，Etherington IJ，Luesley DM.Response of vulvar lichen sclerosus and squamous cell hyperplasia to graduated topical steroids［J］.J Reprod Med，1999，44(11):958-962.

［4］陳曉君，朱麗敏.氟尿嘧啶與氟輕松治療外陰白色病變的臨床療效比較［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(14):173-174.

［5］劉伯寧.外陰白色病變的病理變化［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(1):3-5.

［6］焦魯霞，胡麗娜，熊正愛，等.聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變900例臨床療效分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(1):6-8.

［7］Kowalewski C，Koz?owska A，Chan I，et al.Three-dimensional imaging reveals major changes in skin microvasculature in lipoid proteinosis and lichen sclerosus［J］.J Dermatol Sci，2005，38(3):215-224.

［8］白晉，李發(fā)琪，杜永洪，等.高強(qiáng)度聚焦超聲形成生物學(xué)焦域的劑量學(xué)研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26(15):1378-1380.

［9］Shohet RV，Chen S，Zhou YT，et al.Echocardiographic destruction of albumin microbubbles directs gene delivery to the myocardium［J］.Circulation，2000，101(22):2554-2556.

［10］吳藝佳，劉玉娟，袁小莉，等.聚焦超聲治療外陰白色病變194例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(7):754-755.

［11］李成志，杜永洪，曹友德，等.晚期外陰腫瘤的高強(qiáng)度聚焦超聲治療的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(7):489-492.

［12］朱旭霞，李蕓，翁卓婭.聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(10):910-911.

［13］Li C，Bian D，Chen W，et al.Focused ultrasound therapy of vulvar dystrophies:a feasibility study［J］.Obstet Gynecol，2004，104(5 Pt 1):915-921.

［14］向金芙，卞宏度.外陰硬化性苔蘚的治療［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1992，17(4):317-321.

［15］李成志，卞度宏，汪煉，等.聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的近遠(yuǎn)期療效及其影響因素［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(1):9-13.

［16］鄒建中，朱輝.高度聚集超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變［J］.超聲治療，2009，12(2):163-164.

［17］Renaud-VilmerC，Cavelier-Balloy B，Porcher R，et al.Vulvar lichen sclerosus:effect of long-term topical application of a potent steroid on the course of the disease［J］.Arch Dermatol，2004，140(6):709-712.

［18］李成志，王智彪，卞度宏，等.超聲治療外陰白色病變的臨床和病理評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(1):17-18.