ICG試驗對乙肝肝硬化患者肝功能評估的價值

黃 戩，施燁敏，黃常水

(浙江省余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚315400)

我國是一個乙型肝炎高發(fā)區(qū)，據(jù)統(tǒng)計，目前我國現(xiàn)有慢性HBV感染者9300萬人，慢性乙型肝炎患者約2000萬，其中近25% ～30%可發(fā)展為肝硬化，15%肝硬化可發(fā)展為失代償期肝硬化，失代償期患者常發(fā)生上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、HCC等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅生命，所以盡早、準(zhǔn)確的檢測肝臟功能，對于判斷乙肝肝硬化患者的生存期十分重要，但是由于肝臟具有很強的代償功能，故目前臨床上常用的肝功能生化檢查不能準(zhǔn)確地反映肝臟的受損程度和儲備功能。作者應(yīng)用DDG—3300K肝功能分析系統(tǒng)對72例乙肝肝硬化患者采用脈搏光度分析法(PDD)，對注入體內(nèi)的吲哚菁綠(ICG)進行實時濃度分析，從而快速定量檢測肝臟儲備功能，并與Child—Pugh分級進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組乙肝肝硬化患者72例，為2009年6月至2011年7月在本院住院病患，其中男46例，女26例;年齡31～92歲，中位年齡48歲，肝硬化病史1～53年，平均15年。胃鏡顯示食道胃底靜脈曲張46例，嘔血或便血32例，腹水史60例，肝性腦病10例，自發(fā)性腹膜炎15例，合并肝細胞肝癌13例。本組患者的臨床診斷符合《病毒性肝炎防治方案》[1］。

1.2 檢測試劑和儀器:注射用吲哚菁綠系遼寧省丹東市醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，每瓶25mg。檢測儀器為日本光電工業(yè)株式會社研發(fā)的DDG—3300K分析儀。

1.3 檢測方法:取患者空腹外周靜脈血測定Hb(g/dL)值，測量患者的身高及體重，將上述指標(biāo)輸入DDG分析儀。按0.5mg/kg計算ICG給藥量;用滅菌用水配制ICG溶液(5 mg/dL)，在安靜狀態(tài)下，患者空腹平臥于床上，將DDG檢測儀的鼻感光探頭正確連接在患者的鼻翼處，準(zhǔn)備就緒后，將配制好的ICG溶液在5～10 s內(nèi)全部從一側(cè)肘正中靜脈均勻注入，系統(tǒng)會在6 min后測出 ICG血漿清除率(K值)和ICG15min滯留率(R15)。其他檢查:肝功能、血氨、凝血酶原時間及活動度、腎功能、甲胎蛋白、肝炎病毒免疫學(xué)指標(biāo)、腹部B超、CT或MRI檢查、胃鏡等，計算肝功能Child—Pugh(CTP)評分并分級。5～8分為A級;9～11分為B級;12～15分為C級，見表1。

表1 Child—pugh分級

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 ICG滯留率與CTP分級的關(guān)系:72例患者均順利完成ICG清除試驗檢測，檢測結(jié)果包括R15、K值等，檢測過程未發(fā)生意外情況及明顯的藥物毒副反應(yīng)，72例乙肝肝硬化患者 ICG R15滯留率為3.9% ～90%，平均為(31.2±2.5)%，Child—Pugh分級為:A級者 12例，R15波動于 3.9% ～32%，B級者33例，R15波動于4.2% ～53.4%，C級者27例，R15波動于5.2% ～90%。ICG滯留率與CTP分級呈正相關(guān)(r=0.549，P ＜0.01)，見表2。

表2 ICG R15與Child—pugh分級的關(guān)系

2.2 ICG滯留率與胃鏡下食管靜脈曲張程度的關(guān)系:胃鏡下食管靜脈曲張輕或中度和無食管靜脈曲張者共29例，ICGR15滯留率波動于 15.2% ～77.6%，平均為(38±15)%;重度者共43例，ICG R15滯留率波動于14.5% ～90%，平均為(41±17)%。胃鏡下食管靜脈曲張程度與所對應(yīng)的ICG滯留率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=－9.862，P＞0.05)。

3 討論

肝臟有巨大的儲備和再生能力，我們通常把肝功能的評估分為靜態(tài)檢驗和動態(tài)檢驗。肝臟功能和損害程度的評估傳統(tǒng)采用靜態(tài)檢驗，如CTP分級，由于未涉及食管靜脈曲張等能預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)且每項指標(biāo)的區(qū)分較籠統(tǒng)，故難以準(zhǔn)確反映肝臟的儲備功能[2］。而吲哚菁綠(ICG)滯留試驗中使用的ICG是一種深藍色紅外感光的水溶性染料，對人體無毒性，注入血管后迅速而完全的與血漿白蛋白結(jié)合，高選擇性的被肝細胞迅速攝取。其特點在于其在肝內(nèi)不與谷胱甘肽結(jié)合，直接以游離形式由膽汁排出，膽汁中的回收率可達100%且無肝腸循環(huán)，既使在溶血時測定結(jié)果亦不受影響。并且沒有肝外清除、無刺激性，即使漏到血管外也不會引起組織壞死，其排泄的快慢取決于肝細胞的功能及肝細胞受體的量，故ICG R15能動態(tài)的反映肝臟的ATP水平和能量狀況[3］。目前臨床仍廣泛使用的Child—Pugh肝功能分級評價肝功能狀況，該方法以常規(guī)肝功能檢查指標(biāo)為基礎(chǔ)，簡單方便，但其分級中腹水及肝性腦病分期為非量化指標(biāo)，受主觀因素影響。本研究結(jié)果顯示，隨肝功能損傷的加重，ICG滯留率依次升高，而且ICG滯留率與CTP分級呈明顯正相關(guān)，但針對CTP分級相同的患者，ICG滯留率差異較大。可能與同一肝功能級別的患者，肝臟對ICG的生物轉(zhuǎn)化及排泄功能并不一致，其能力在各級別問有交錯現(xiàn)象有關(guān)[4］。所以綜合來看，使用PDD法測量ICGR15檢測肝臟儲備功能，微創(chuàng)、簡便、實時、快速、兼容等特點優(yōu)于傳統(tǒng)的Child—Pugh評分[4］，然而當(dāng)我們試圖用ICG R15來評價乙肝肝硬化患者食管靜脈曲張程度，卻發(fā)現(xiàn)胃鏡下食管靜脈曲張程度與所對應(yīng)的ICG R15并無顯性關(guān)系。這可能與ICG從血中清除主要依靠肝細胞ATP功能和膽汁的排泄，而門靜脈系統(tǒng)阻力和門靜脈血流量對ICG滯留率影響并不顯著有關(guān)。所以雖然目前ICG滯留率是動態(tài)監(jiān)測肝功能的主要指標(biāo)，但它也不能夠全面反映肝硬化患者病情。它與乙肝肝硬化患者門靜脈高壓癥的發(fā)生和發(fā)展之間的關(guān)系還有待進一步研究[5］?？傊琁CGR15實現(xiàn)能夠動態(tài)的評估肝功能，且操作方便，可以在臨床廣泛開展，對乙肝肝硬化患者的病情評估及生存期的預(yù)測提供依據(jù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J］，中華肝臟病雜志，2000，8(6):324 －329.

[2]Schneider PD.Preoperative Assessment of liver function[J］.Surg ClinNorth Am，2004，84(2):355 －373.

[3]熊炬，張金輝，張朝霞，等.原發(fā)性肝癌患者術(shù)前肝儲備功能的預(yù)測和術(shù)后評價[J］.肝膽外科雜志，2007，15(2):93 －96.

[4]錢剛，吳寶靈，余海濱，等.肝臟儲備功能檢測在肝硬化診療中的臨床應(yīng)用[J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(1):22 －24.

[5]康瑋瑋，周莉，劉旭華，等.肝硬化患者吲哚菁綠清除試驗的臨床評價[J］.中華消化外科雜志，2009，8(4):300 －301.