循證護(hù)理干預(yù)配合針刺療法對(duì)腦卒中患者吞咽障礙恢復(fù)效果的研究

蘇 暉，孫曉芹

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

中風(fēng)后常出現(xiàn)吞咽障礙，其發(fā)病率約占45%[1］，常見(jiàn)于兩側(cè)半球血管病變，如腦梗死、多發(fā)性腔隙性梗塞、腦出血等疾病。臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，吞咽困難，飲水嗆咳，常因誤吸致肺部感染，重癥患者也可因痰液阻塞呼吸道導(dǎo)致窒息而危及生命。在治療上國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的有效方法，2007年7月至2009年10月，我們運(yùn)用針刺療法及結(jié)合循證護(hù)理干預(yù)治療腦卒中患者吞咽障礙60例，療效顯著，研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組120例，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(針刺療法及結(jié)合循證護(hù)理干預(yù))和對(duì)照組(常規(guī)舌肌功能訓(xùn)練和一般護(hù)理)各60例。實(shí)驗(yàn)組男46例，女14例;年齡49～76平均(65.4±2.7)歲;出血性腦卒中12例，缺血性腦卒中48例;昏迷3例，無(wú)意識(shí)障礙和智力障礙者57例。對(duì)照組男48例，女12例;年齡45～77歲，平均(66±2)歲;出血性腦卒中11例，缺血性腦卒中49例;昏迷2例，無(wú)意識(shí)障礙和智力障礙者58例:所有患者均為第1次出現(xiàn)吞咽功能障礙癥狀。兩組患者在年齡、性別、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能障礙程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):①吞咽困難，構(gòu)音障礙，語(yǔ)言障礙;②軟腭、咽喉肌、舌肌運(yùn)動(dòng)雙側(cè)行困難，但無(wú)舌肌萎縮及震顫;③咽反射存在或亢進(jìn)，吸吮反射及下頜反射陽(yáng)性;④多有中風(fēng)病史，常伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑等情志障礙表現(xiàn);⑤腦CT或MRI證實(shí)有延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核以上部位的梗塞或出血性病變。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)不清，妊娠或哺乳期婦女，合并嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病及精神疾病患者。

2 治療方法

2.1 實(shí)驗(yàn)組:取穴翳風(fēng)(雙)、百會(huì)、印堂、風(fēng)池(雙)、完骨(雙)、天柱(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)、金津、玉液。針刺方法:諸穴均選用直徑為0.3mm毫針，其中翳風(fēng)用3寸針，向喉結(jié)方向進(jìn)針2.0～2.5寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;風(fēng)池、百會(huì)、印堂、太沖用10寸針，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;點(diǎn)刺金津、玉液2～3次，“輕微出血為佳，不留針。其余各穴均用1.5寸針，施提插補(bǔ)法。

2.2 對(duì)照組:常規(guī)舌肌功能訓(xùn)練法進(jìn)行訓(xùn)練。方法如下:舌做前伸、后縮、側(cè)方按摩頰、清潔牙齒、卷動(dòng)等主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)用壓舌板在舌上按壓、滑動(dòng)或舌抵壓舌板練習(xí)阻抗運(yùn)動(dòng)。

3 循證護(hù)理干預(yù)

循證護(hù)理是通過(guò)以下5個(gè)步驟促進(jìn)實(shí)踐，①確立問(wèn)題:將實(shí)際工作中的信息需求轉(zhuǎn)換為確切的結(jié)構(gòu)化的提問(wèn)。②尋求實(shí)證:將精確的問(wèn)題作為文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)，確認(rèn)相關(guān)的研究證據(jù)。③評(píng)價(jià)證據(jù):批判性評(píng)價(jià)研究證據(jù)的有效性和可操作性。④應(yīng)用證據(jù):根據(jù)臨床專(zhuān)家和病人的意見(jiàn)決定是否將最好的證據(jù)用于護(hù)理計(jì)劃。⑤檢測(cè)實(shí)證結(jié)果:通過(guò)自我反應(yīng)、病人和同行的評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)其效果。

4 結(jié)果

經(jīng)治療后兩組總療效比較，見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)治療后兩組總療效比較 例，%

由表1可知，實(shí)驗(yàn)組60例，痊愈39例，有效17例，無(wú)效4例，痊愈率65.00%，總有效率93.33%。對(duì)照組60例，痊愈19例，有效13例，無(wú)效28例，痊愈率31.67%，總有效率53.34%。兩組療效對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P＜0.01)。

5 討論

腦卒中后吞咽困難是由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束不能調(diào)節(jié)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞所致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療假性球麻痹吞咽障礙，除脫水治療以減輕局部水腫外，一般采用藥物營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞的方法，但收效甚微?；颊叽蠖嘤枰粤糁帽秋曇愿纳仆萄蕟芸葴p少吸入性肺炎的發(fā)生，給患者帶來(lái)痛苦和不便。為此，我們積極探索針刺治療吞咽困難的方法。

中醫(yī)認(rèn)為，舌為心之苗，心開(kāi)竅于舌;脾主肌肉，開(kāi)竅于口，其華在唇，在液為涎;肝主筋;腎主藏精，在液為唾;另外從經(jīng)脈循行來(lái)看。心、肝、脾、腎四條經(jīng)脈均循喉舌，可見(jiàn)心、肝、脾、腎的功能正常與否直接影響著口、舌、咽喉的功能發(fā)揮。所以只有脈絡(luò)通暢，精血充足，才能保證吞咽功能正常。針刺以活血通絡(luò)、醒神開(kāi)竅為大法，諸穴同用，相互促進(jìn)，共同促使該病恢復(fù)。同時(shí)，早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練非常重要，專(zhuān)業(yè)護(hù)士要隨時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩，使患者能成功配合攝食，減少吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生。本研究通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練與專(zhuān)業(yè)護(hù)理后，使病人的吞咽功能在短期內(nèi)提升了78.3%，有效地改善了患者的進(jìn)食狀態(tài)?！耙虼嗽缙诳茖W(xué)合理的制定最佳的吞咽障礙康復(fù)治療方案，對(duì)減少并發(fā)癥和早期康復(fù)是十分重要的，對(duì)腦卒中患者的最終預(yù)后產(chǎn)生了積極影響，提高了生存質(zhì)量，也是提高護(hù)理水平的重要措施”[2］。

[1]全國(guó)腦血管病會(huì)議.各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[J］.中華神經(jīng)科雜志，1996(6):379.

[2]史朝霞.針刺治療假性球麻痹48例療效觀察[J］.針灸臨床雜志，2006，5(22):11.