康復(fù)干預(yù)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)后作用的研究

周穎 馬湘毅 聶喜增 梁宏云 劉娜 翟素英

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后可以產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，隨之繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板等主要結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變和骨關(guān)節(jié)病的早期發(fā)生。我們采用單切口全鏡內(nèi)半腱肌和股薄肌腱重建ACL，采用四股合一進(jìn)行重建明顯提高了整體抗拉抗張強(qiáng)度，移植重建經(jīng)塑形改建完全可以達(dá)到甚至高于正常ACL的斷裂強(qiáng)度，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建后的長(zhǎng)期療效與術(shù)后的康復(fù)干預(yù)密切相關(guān)，本研究課題分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別采用“保守”康復(fù)訓(xùn)練與“激進(jìn)”康復(fù)訓(xùn)練，比較其膝關(guān)節(jié)的腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，來評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2008年6月我科收治的前交叉韌帶術(shù)后患者40例，男23例，女17例;年齡19～39歲，平均年齡29歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床查體體征明顯;(2)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)前叉韌帶完全鍛煉并且不合并后叉韌帶鍛煉、半月板損傷、側(cè)副韌帶損傷和其它影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和康復(fù)鍛煉復(fù)合傷的患者。手術(shù)為同一術(shù)者完成，術(shù)后隨機(jī)分為保守康復(fù)方案組(保守組)與激進(jìn)康復(fù)方案組(激進(jìn)組)，每組20例，2組一般資料具有均衡性。

1.2 術(shù)后康復(fù)方案

1.2.1 保守康復(fù)方案：①肌力訓(xùn)練：1周內(nèi)股四頭肌和腘繩肌的等長(zhǎng)聯(lián)合收縮及腘繩肌的單獨(dú)練習(xí);2周后直腿抬高功能鍛煉，6周后開始在踝關(guān)節(jié)上放1～3 kg重物，加強(qiáng)直腿抬高功能鍛煉。6周后開始固定自行車訓(xùn)練。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度：3周開始被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4周時(shí)被動(dòng)屈伸20°～90°并開始主動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。5周后被動(dòng)屈伸10°～120°。③負(fù)重：術(shù)后3周負(fù)重體重10%，6周后負(fù)重體重50%，12周后完全負(fù)重。④支具使用：術(shù)后開始使用支具，3周后關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉時(shí)去掉支具，訓(xùn)練完后繼續(xù)使用。12周后去掉支具。⑤本體感覺訓(xùn)練：6周開始固定自行車訓(xùn)練。12周開始平衡板，半蹲，步行靈活性訓(xùn)練。16周后開始慢跑訓(xùn)練。

1.2.2 激進(jìn)康復(fù)方案：①肌力訓(xùn)練：1周內(nèi)股四頭肌和腘繩肌的等長(zhǎng)聯(lián)合收縮及腘繩肌的單獨(dú)練習(xí);2天后開始直腿抬高功能鍛煉，1周后開始在踝關(guān)節(jié)上放1～3 kg重物，加強(qiáng)直腿抬高功能鍛煉。1周后開始固定自行車訓(xùn)練。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后第2天患者即可在疼痛可忍受的范圍內(nèi)型主動(dòng)屈伸功能鍛煉。2周開始被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。3周后被動(dòng)屈伸10°～120°。③負(fù)重：術(shù)后2 d可完全負(fù)重。④支具使用：術(shù)后開始使用支具，2周后去掉支具。⑤本體感覺訓(xùn)練：1周開始固定自行車訓(xùn)練。2周開始平衡板訓(xùn)練。4周開始半蹲，步行靈活性訓(xùn)練。8周后開始慢跑訓(xùn)練。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后2年時(shí)對(duì)2組患者進(jìn)行比較。

1.3.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度：用量角器測(cè)量2組患者的關(guān)節(jié)屈伸角度，以患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈伸角度差值作為測(cè)量指標(biāo)。

1.3.2 功能測(cè)評(píng)：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法［1］，關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、中(60～79分)、差(＜60分)4個(gè)等級(jí)。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：檢查時(shí)，屈膝25°，使用KTl000測(cè)量脛骨可向前移動(dòng)的距離，與健側(cè)對(duì)比＞3 mm記為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫脹情況 激進(jìn)方案組早期關(guān)節(jié)腫脹較明顯，術(shù)后行關(guān)節(jié)穿刺抽者15例，保守方案組僅有3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 術(shù)后2年2組患者進(jìn)行比較 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯差異(P＞0.05);Lyrsholm評(píng)分無明顯差異(P＞0.05);關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查激進(jìn)組有2例為陽性。見表1。

表1 保守康復(fù)組與激進(jìn)康復(fù)組的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果n=20，±s

表1 保守康復(fù)組與激進(jìn)康復(fù)組的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果n=20，±s

觀察指標(biāo) 保守組 激進(jìn)組術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)伸直角度 2.28±0.21 2.15±0.15屈曲角度 4.60±0.16 4.52±0.25 Lysholm評(píng)分 87±9 89±7膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(陽性，例)02

2.3 復(fù)正常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的情況 術(shù)后激進(jìn)方案組患者7個(gè)月就恢復(fù)了恢復(fù)正常訓(xùn)練活動(dòng)，而保守組則1年以后才恢復(fù)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶修復(fù)重建后的康復(fù)訓(xùn)練，能有效的減輕疼痛，減少關(guān)節(jié)囊的攣縮，減少能限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的瘢痕的形成，營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，降低術(shù)后髕股關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率，增強(qiáng)功能，對(duì)治療效果的影響很大，與手術(shù)本身具有同等重要的意義［2，3］。

Yasuda等［4］提出的保守訓(xùn)練：術(shù)后第2周開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉并佩戴支具至12周。術(shù)后第2周部分負(fù)重，4周時(shí)完全負(fù)重，8周時(shí)等速肌力訓(xùn)練，6個(gè)月后逐漸參加體育活動(dòng)。12個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)Shelbourne等［5］提出的激進(jìn)訓(xùn)練：術(shù)后立即開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練并立即負(fù)重2周時(shí)進(jìn)行壓腿、下蹲、起踵練習(xí)。5周時(shí)可游泳鍛煉。6～9個(gè)月時(shí)恢復(fù)正?；顒?dòng)。2002年，Majima等［6］將62例用腘繩肌腱重建前交叉韌帶的患者隨機(jī)分成兩組，分別采取保守和激進(jìn)的康復(fù)程序進(jìn)行康復(fù)。保守組采用1995年Yasuda等的方法，激進(jìn)組采用1990年Shelbourne等的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對(duì)肌力的評(píng)定顯示，激進(jìn)的康復(fù)能使肌力得到較快的恢復(fù)，但9個(gè)月以后二者沒有顯著差異。但激進(jìn)康復(fù)存在著增加滑膜炎、關(guān)節(jié)感染的發(fā)病率的問題。

本體感覺是維持膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的重要因素膝關(guān)節(jié)位置覺是膝關(guān)節(jié)本體感覺中的重要內(nèi)容之一 。研究表明：正常的膝前叉韌帶上有機(jī)械感受器，它可以探測(cè)關(guān)節(jié)的位置以及突然的或緩慢的關(guān)節(jié)位置變化［7］。膝前叉韌帶斷裂均破壞了它的機(jī)械感受器，因此降低了正常關(guān)節(jié)的本體感覺。有資料表明即使韌帶重建也不能恢復(fù)這些機(jī)械感受器。雖然韌帶重建術(shù)后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有所改善，但關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)并不理想。因此，在進(jìn)行韌帶穩(wěn)定性重建以后，還應(yīng)促進(jìn)神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制的恢復(fù)。

近些年來有部分學(xué)者傾向于激進(jìn)康復(fù)方案。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)間越來越早，強(qiáng)度越來越大。隨之而來，也就出現(xiàn)了一系列的問題。比如：早期膝關(guān)節(jié)的腫脹，甚至引發(fā)關(guān)節(jié)感染。Weiler等［8］的研究表明，肌腱移植后需要經(jīng)過局部缺血壞死、血管再生及愈合的過程。在重建替代過程中其強(qiáng)度顯著降低，抗旋轉(zhuǎn)力很弱，過早地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)重建韌帶的塑形改建不利，會(huì)影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;過度的被動(dòng)活動(dòng)也會(huì)刺激關(guān)節(jié)滑膜，引起滑液滲出加重關(guān)節(jié)腫脹。

因此的康復(fù)訓(xùn)練變得不能越來越激進(jìn)，而應(yīng)該按照重建材料的不同及個(gè)體差異分別制定。

1 劉延雄，郭龍，劉志斌.關(guān)節(jié)鏡下同期LARS人工韌帶重建前后交叉韌帶療效觀察.河北醫(yī)藥，2010，32：3480-3481.

2 Woo SL，Vognn TM，Abramowiteh SD.Healing and repair of ligament injures in the knee.J Am Acad Orthop Surg，2000，8：364-372.

3 Beyrmon BD，Johnson lU，F(xiàn)leming BC.The Science of anterior crueiate ligament rehabilitation.Clin Orthop Relat Res，2002，41：9-20.

4 Yasuda K，Tsujino J，Ohkoshi Y，et al.Graft site norbidity with autogenous semitendinosus and gracilis tendons.Am J sports Med，1995，23：706-714.

5 Shelbourne KD.Nitz P：Aeeelerated rehabilitation aner anterior cruciate ligament reconstruction.Am J Sports Med，1990，18：292-299.

6 Majima T，Yasuda K，Tago H，et al.Rehabilitation after hamstring anterior eruate ligament reconstruction.Clin Orthop Relat Res，2002，37：370-380.

7 Beaed DJ，Kyberd PJ，F(xiàn)erguwwon CM，et al.Proprioception after rupture of anterior cruciate ligment：An objective indication of the need for surgery.J Bone Joint Surg，1993，75-B：311-778.

8 Weiler A，Peine R，Pashmineh A，et al.Tendon healing in a bone tunnel.Arthroscopy，2002，18：113-123.