早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)有營養(yǎng)不良高危因素早產(chǎn)兒的療效

劉郴州 宋珍 張和春 古愛香 郭青云

早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)有營養(yǎng)不良高危因素早產(chǎn)兒的療效

劉郴州 宋珍 張和春 古愛香 郭青云

目的觀察早產(chǎn)兒出院后配方奶對(duì)具有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)的效果。方法采用前瞻性研究，以2005年九省市中國兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)照，對(duì)具有營養(yǎng)不良高危因素的100例早產(chǎn)兒出院后采用早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)，定期進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)，當(dāng)生長(zhǎng)參數(shù)(頭圍、身高、體重)均達(dá)到相當(dāng)月齡生長(zhǎng)曲線第25百分位者即轉(zhuǎn)換嬰兒配方奶或者母乳，探索喂養(yǎng)時(shí)間的長(zhǎng)短。矯正年齡1歲時(shí)，以頭圍、身高、體重作為評(píng)判指標(biāo)，將生長(zhǎng)指標(biāo)≤P10(生長(zhǎng)曲線第10百分位)定義為宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，分別記錄其發(fā)生率;應(yīng)用貝利嬰幼兒發(fā)展量表評(píng)估其智力發(fā)展指數(shù)與運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)。結(jié)果本組病例中無退出病例，最短的喂養(yǎng)時(shí)間為4個(gè)月即轉(zhuǎn)換奶粉，最長(zhǎng)的喂養(yǎng)時(shí)間是12個(gè)月才轉(zhuǎn)換奶粉，大部分為喂養(yǎng)7～11個(gè)月即轉(zhuǎn)換奶粉，其中以喂養(yǎng)10月轉(zhuǎn)換奶粉者為最多，為32例。矯正年齡1歲時(shí)以頭圍、身高、體重作為評(píng)判指標(biāo)，宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩分別為3%、2%、2%，智力發(fā)展指數(shù)平均為 (92.26±9.84)，運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)為(90.04±8.84)。結(jié)論早產(chǎn)兒出院后配方奶對(duì)具有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)的效果較好，大部分喂養(yǎng)7～11個(gè)月即能夠幫助其實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，矯正年齡1歲體格發(fā)育與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育大致正常。

營養(yǎng)不良;出院后配方奶;喂養(yǎng);早產(chǎn)兒

隨著新生兒搶救技術(shù)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒成活率逐年上升，早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量已成為備受關(guān)注的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題。然而目前我國早產(chǎn)兒的營養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育狀況不容樂觀，以前營養(yǎng)支持策略偏重于住院期間，而早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)支持近3年才開始重視。盡管國內(nèi)對(duì)于具有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)提供了建議［1］，但是臨床報(bào)道甚少，且國內(nèi)外指導(dǎo)喂養(yǎng)出院后配方奶的時(shí)間有明顯差異。本文采用前瞻性研究，對(duì)具有營養(yǎng)不良高危因素的100例早產(chǎn)兒出院后采用早產(chǎn)兒出院后配方奶(post-discharge formula，PDF)喂養(yǎng)，定期進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)，探索喂養(yǎng)時(shí)間的長(zhǎng)短，矯正年齡1歲評(píng)價(jià)療效。

作者單位:529070 江門市中心醫(yī)院/中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)(劉郴州 宋珍 古愛香 郭青云)，兒科保健門診(張和春)

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①具有以下營養(yǎng)不良高危因素［1］且在我科住院治療出院的體重達(dá)2000 g左右并持續(xù)增長(zhǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)、在室溫下體溫和各項(xiàng)生命體征維持穩(wěn)定的早產(chǎn)兒:①極(超)低出生體重兒。②有宮內(nèi)外生長(zhǎng)遲緩(extrauterine growth retardation，EUGR)表現(xiàn)。③出生后病情危重、并發(fā)癥多。④出生體重＜2000 g而住院期間純母乳喂養(yǎng)者。⑤完全腸外營養(yǎng)＞4周。⑥出院前體重增長(zhǎng)不滿意＜15 g/(kg·d)。⑦簽署知情同意書，出院后自愿使用PDF喂養(yǎng)且每一個(gè)月均能返回本院兒科保健門診復(fù)查者。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 凡是有先天畸形、先天遺傳代謝性疾病以及支氣管肺發(fā)育不良的病例均排除。

1.3 病例退出標(biāo)準(zhǔn) 因?yàn)楦鞣N原因而中止PDF喂養(yǎng)者。

1.4 研究方法 采用前瞻性研究，以2005年九省市中國兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)［2］為對(duì)照，對(duì)具有營養(yǎng)不良高危因素的100例早產(chǎn)兒出院后采用PDF喂養(yǎng)，定期進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)，當(dāng)生長(zhǎng)參數(shù)(頭圍、身高、體重)均達(dá)到相當(dāng)月齡生長(zhǎng)曲線第25百分位者即轉(zhuǎn)換嬰兒配方奶或者母乳，探索喂養(yǎng)時(shí)間的長(zhǎng)短，矯正年齡1歲時(shí)評(píng)價(jià)療效。

1.5 病例的一般資料 2009年9月至2011年3月在我科出院的符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共100例，其中男77例，女23例，開始本次研究喂養(yǎng)的平均年齡為矯正胎齡(37.1±1.5)周，平均體重為(1990±80)g。

1.6 具體喂養(yǎng)方法 早產(chǎn)兒出院后有母乳者在使用母乳喂養(yǎng)的同時(shí)添加PDF(母乳與PDF的比例為1∶1左右)，而無母乳喂養(yǎng)者單純使用PDF，統(tǒng)一使用惠氏S-26金裝愛兒加配方奶(產(chǎn)地:愛爾蘭，批號(hào):9N146F02，9T096F02)喂養(yǎng)，4 ～6 個(gè)月齡時(shí)按常規(guī)添加輔食，根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整具體喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短。

1.7 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 選擇2005年九省市中國兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，以頭圍、身高、體重作為評(píng)判指標(biāo)，當(dāng)它們均達(dá)到相當(dāng)月齡生長(zhǎng)曲線第25百分位者即轉(zhuǎn)換為嬰兒配方奶或者母乳，記錄喂養(yǎng)時(shí)間，按月統(tǒng)計(jì)例數(shù)。矯正年齡1歲時(shí)，以頭圍、身高、體重作為評(píng)判指標(biāo)，將生長(zhǎng)指標(biāo)≤P10(生長(zhǎng)曲線第10百分位)定義為EUGR，分別記錄其發(fā)生率;應(yīng)用貝利嬰幼兒發(fā)展量表評(píng)估其智力發(fā)展指數(shù)與運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 本組病例中無退出病例，最短的喂養(yǎng)時(shí)間為4個(gè)月即轉(zhuǎn)換奶粉，最長(zhǎng)的喂養(yǎng)時(shí)間是12月才轉(zhuǎn)換奶粉，大部分為喂養(yǎng)7至11月即轉(zhuǎn)換奶粉，其中以喂養(yǎng)10月轉(zhuǎn)換奶粉者為最多，為32例。具體見下圖。

2.2 矯正年齡1歲時(shí)以頭圍、身高、體重作為評(píng)判指標(biāo)，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩分別為3%、2%、2%，智力發(fā)展指數(shù)平均為(92.26±9.84)，運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)為(90.04±8.84)。

3 討論

近幾年的國內(nèi)很多文獻(xiàn)報(bào)道我國早產(chǎn)兒在出生后早期的營養(yǎng)狀況不佳［3］，如我國十家醫(yī)院對(duì)696例住院2周以上單胎早產(chǎn)兒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在出院時(shí)分別有60.0%、58.9%、29.5%的早產(chǎn)兒體重、身高和頭圍低于第10百分位;上海市五家醫(yī)院1196例住院7 d以上的早產(chǎn)兒，以體重評(píng)價(jià)出院時(shí)EUGR占到49.7%，極低出生體重兒達(dá)78.9%。對(duì)于極低出生體重兒無論采取腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)，即使是提供氨基酸3 g/(kg·d)、能量90 kcal/(kg·d)，也不能改變出生后的體重下降。為滿足追趕性生長(zhǎng)的營養(yǎng)需求，需要額外增加攝入量。在制定早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標(biāo)時(shí)除了要注意體重不同外，還要注意區(qū)分不同年齡階段［4］，出院至1歲時(shí)稱“出院后時(shí)期”，此時(shí)的目標(biāo)是完成追趕性生長(zhǎng)，此段時(shí)期內(nèi)嬰兒須食用PDF，以滿足追趕性生長(zhǎng)的需要。許多研究提示［5］:極低出生體重兒出院后是否有滿意的追趕性生長(zhǎng)，尤其是頭圍的增長(zhǎng)，與日后的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯相關(guān)，說明早期營養(yǎng)狀況對(duì)預(yù)后有影響。顯而易見，在早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒出院后繼續(xù)的強(qiáng)化營養(yǎng)是必要的，不能將他們與足月兒同等看待。

然而既往我們僅重視早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)，而當(dāng)其體重2 000 g以上、達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即轉(zhuǎn)為足月配方奶喂養(yǎng)［6］。這種營養(yǎng)方案不能填補(bǔ)早產(chǎn)兒生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面的累計(jì)缺失，不能滿足其追趕性生長(zhǎng)的需求。PDF的營養(yǎng)水平介于院內(nèi)配方奶(早產(chǎn)奶)與足月配方奶之間，可以全面支持早產(chǎn)兒出院后追趕性生長(zhǎng)［7］。近十年來，對(duì)早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)的研究集中在PDF對(duì)早產(chǎn)兒的作用，其中以Lucas、Carver和Agosti的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最為著名［8］，他們的研究結(jié)論提示出院后使用強(qiáng)化營養(yǎng)配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒在體格及神經(jīng)發(fā)育表現(xiàn)上優(yōu)于普通嬰兒配方喂養(yǎng)。

Henderson等［9］對(duì)涉及424例早產(chǎn)兒使用PDF的6項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究進(jìn)行薈萃分析，在這些臨床研究中，早產(chǎn)兒出院后以PDF單獨(dú)喂養(yǎng)或作為母乳的補(bǔ)充喂養(yǎng)，持續(xù)至足月后2～12個(gè)月不等，并設(shè)有對(duì)照組。觀察的主要指標(biāo)包括生長(zhǎng)參數(shù)、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育、認(rèn)知與智力水平，次要指標(biāo)包括骨代謝，如堿性磷酸酶和骨密度、佝僂病的證據(jù)和喂養(yǎng)耐受性。通過總體分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，出院后給予強(qiáng)化營養(yǎng)＞6個(gè)月早產(chǎn)兒有較好的體重增長(zhǎng)，至糾正月齡18個(gè)月時(shí)身高顯示出明顯優(yōu)勢(shì);在神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育方面兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，對(duì)骨代謝的影響似乎對(duì)男嬰更有利。

目前歐洲小兒胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦并建議出院時(shí)體重在正常范圍內(nèi)的早產(chǎn)兒盡量用母乳喂養(yǎng)，低于正常的早產(chǎn)兒應(yīng)用強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)或蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和微量元素含量較高、并含長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸的PDF喂養(yǎng)至胎齡40周，甚至到校正月齡3個(gè)月［10］。美國兒科學(xué)會(huì)建議在早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)PDF至校正月齡9至12個(gè)月，或身長(zhǎng)、體重維持在生長(zhǎng)曲線第25百分位以上［11］。近期發(fā)布的我國早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議中指出:出院后的營養(yǎng)管理策略應(yīng)是個(gè)體化的。母乳是出院后的首選喂養(yǎng)品，對(duì)于極(超)低出生體重兒，尤其出院前評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況不滿意者，需要強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)或以PDF作為母乳的補(bǔ)充。出院后強(qiáng)化營養(yǎng)可以應(yīng)用至矯正年齡1歲，但臨床醫(yī)生要根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪中營養(yǎng)狀況及其體重、身長(zhǎng)、頭圍的生長(zhǎng)曲線是否正常等進(jìn)行判斷，充分考慮個(gè)體差異［6］。

本次研究對(duì)具有營養(yǎng)不良高危因素的100例早產(chǎn)兒出院后采用PDF喂養(yǎng)，定期進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)，以2005年九省市中國兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)照，當(dāng)生長(zhǎng)參數(shù)(頭圍、身高、體重)均達(dá)到相當(dāng)月齡生長(zhǎng)曲線第25百分位者即轉(zhuǎn)換嬰兒配方奶或者母乳，本組病例中無退出病例，最短的喂養(yǎng)時(shí)間為4個(gè)月即轉(zhuǎn)換奶粉，最長(zhǎng)的喂養(yǎng)時(shí)間是12月才轉(zhuǎn)換奶粉，大部分為喂養(yǎng)7至11個(gè)月即轉(zhuǎn)換奶粉，其中以喂養(yǎng)10月轉(zhuǎn)換奶粉者為最多。矯正年齡1歲時(shí)以頭圍、身高、體重作為評(píng)判指標(biāo)，EUGR發(fā)生率分別為3%、2%、2%，明顯低于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院兒科報(bào)道的2001年4月至2005年10月間出院的41例極低或超低出生體重兒隨訪至12個(gè)月時(shí)的EUGR發(fā)生率(22.0%)［12］，可能與他們沒有使用PDF有關(guān)。對(duì)于智力發(fā)展指數(shù)與運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)本科報(bào)道的與吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院徐麗［13］報(bào)道的68例早產(chǎn)兒早期干預(yù)后其智力發(fā)展指數(shù)與運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)基本一致，大部分處于中等水平。因此我們認(rèn)為PDF對(duì)具有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)的效果較好，大部分喂養(yǎng)7至11個(gè)月即能夠幫助其實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，矯正年齡1歲體格發(fā)育與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育大致正常。

［1］《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組．早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議.中華兒科雜志，2009，47(7):508-510．

［2］首都兒科研究所，九市兒童體格發(fā)育調(diào)查協(xié)作組.中國七歲以下兒童體重、身長(zhǎng)/身高和頭圍的生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)值及標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線.中華兒科雜志，2009，47(3):173-178．

［3］王丹華.科學(xué)的營養(yǎng)管理是早產(chǎn)兒健康的基礎(chǔ).臨床兒科雜志，2009，27(3):214-216．

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The effect of post-discharge formula to premature infants with high risk factor of malnutrition

LIU Chen-zhou，SONG Zhen，ZHANG He-chun，et al．Pediatric intensive care unit，Jiangmen central hospital，affiliated Jiangmen hospital of SUN YAT-SEN university，Jiangmen in Guangdong province，529070，China;Pediatric health care out-patient clinic，Jiangmen central hospital，affiliated Jiangmen hospital of SUN YAT-SEN university，Jiangmen in Guangdong province，529070，China

ObjectiveTo investigate the effect of post-discharge formula to premature infants with risk factor of malnutrition.MethodsAdopting prospective study，100 preterm infants with malnutrition risk factors were fed by post-discharge formula after discharge，their growth and development were tested regularly.Using Child Growth Standards of nine provinces and municipalities in 2005 for the control，when the growth parameters of head circumference and height and weight were all reach the 25th percentile of the growth curve，they were converted to feed by infant formula or breast milk，the length of feeding time was record.Regarding head circumference and height and weight as the evaluation index，the growth index≤ P10(10th percentile of the growth curve)was defined as extrauterine growth retardation，their incidence was recorded respectively at corrected age 1 year old，and their mental development index and psychomotor development index was assessed by Bayley Scales of Infant Development.ResultsIn this group of patients was no exiting cases，the shortest feeding time was four months，the longest feeding time was twelve months，most of them were fed for 7 ～11 months，a maximum of 32 cases were fed for 10 months.Regarding head circumference and height and weight as the evaluation index，the incidence of extrauterine growth retardation was 3%，2%，2%，respectively，their mental development index and psychomotor development index was(92.26±9.84)，(90.04±8.84)，respectively.ConclusionThe effect of post-discharge formula to premature infants with risk factor of malnutrition is fine，most of them fed for 7-11 months can help to achieve catch-up growth.At corrected age 1 year old their physical development and nervous system development were roughly normal．

Malnutrition;Post-discharge formula;Feeding;Preterm infant

廣東省江門市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):201003)

郭青云 E-mail:guoqingyun@sina.com