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    成人急性播散性組織胞漿菌病治愈一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2012-10-08 03:23:38劉云芳
    海南醫(yī)學(xué) 2012年8期
    關(guān)鍵詞:菌病胞漿涂片

    劉云芳

    (昆明市延安醫(yī)院檢驗(yàn)科,云南 昆明 650051)

    組織胞漿菌病(Histoplasmosis,HP)是由莢膜組織胞漿菌(Histoplasma capsulatum,He)引起的一種深部真菌感染,常經(jīng)呼吸道感染,侵犯肺部引起急慢性損害,嚴(yán)重者可累及全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),引起多系統(tǒng)癥狀,稱散播型HP(Progressive disseminated histoplasmosis,PDH)。我國在 1958年首次報(bào)道[1],后陸續(xù)有病例報(bào)道,近年來由于艾滋病等免疫缺陷患者的人數(shù)增多以及各地人口流動(dòng)加快,該病的報(bào)道有上升趨勢[2]。我院2009年6月收治一例成人急性播撒性病例,治愈出院,現(xiàn)予報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

    1 病例簡介

    患者,女,45歲,已婚,工人。因“反復(fù)腹脹1個(gè)月余,發(fā)熱1周”就診,曾在院外有不規(guī)則抗生素治療史。入院查體:體溫(T)38℃,面色蒼白無神,皮膚黏膜無黃染,無皮疹瘀點(diǎn)及瘀斑。頸部可觸及多個(gè)腫大的淺表淋巴,雙肺呼吸音無異常。腹平軟,中上腹輕壓痛,肝未觸及,脾于肋下1.5 cm處可觸及,質(zhì)地中等,無壓痛,雙下肢無浮腫,四肢關(guān)節(jié)無紅腫。患者近5年HBSAg陽性,肝功能維持在正常范圍,無外傷及藥物過敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)血紅蛋白(Hb)106 g/L,紅細(xì)胞(RBC)4.04×109/L,血小板(PLT)82×109/L,白細(xì)胞(WBC)5.7×109/L,血沉15mm/h,肝腎功能正常。骨髓涂片三系增生未見異常??埂癘”(-),內(nèi)風(fēng)濕因子(-),肥達(dá)反應(yīng)(-),抗核抗體、抗雙鏈DNA均為陰性,OT試驗(yàn)(-)免疫球蛋白AgG增高,補(bǔ)體C3和CH50下降。B超顯示脾臟增大,其余無異常。X線胸片:雙肺下部肺紋理增多,以發(fā)熱原因待查入院。入院后用頭孢類抗生素治療2周,體溫在38.9℃左右,抗?jié)持委煙o效,一般情況日漸加重。其間血、尿、糞培養(yǎng)無病菌增長,因持續(xù)發(fā)熱,采用較大劑量激素沖擊治療。體溫降至37℃,改為維持量后,體溫又升至38.8℃并有肝腫大,查體:肝于右肋下3 cm;劍突下3 cm處可觸及,質(zhì)地中等,肝功能檢查白、球蛋白比例倒置。入院3周時(shí)做第2次骨髓穿刺涂片,發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)有散在和成堆的組織胞漿菌孢子(見圖1箭頭所指)。遂又連續(xù)第3次骨髓穿刺,涂片中查到大量組織胞漿菌,確診為急性播散性組織胞漿菌病。立即停用抗生素和激素,靜脈滴注大蒜素液及二性霉素B,體溫降至正常,肝臟回縮到劍突下1 cm,右肋下1 cm,脾臟也有回縮,全身癥狀明顯改善。連續(xù)兩次骨髓涂片未找到組織胞漿菌孢子,血真菌培養(yǎng)無生長。肝功能恢復(fù)正常,治愈出院,隨訪一年無特殊。

    圖1 骨髓穿刺涂片

    2 討 論

    文獻(xiàn)報(bào)道,HP的病原菌分為美洲型(Histoplasma capsulatum)及非洲型(Histoplasma dudoissii)。按臨床表現(xiàn)分為四型:隱形感染、原發(fā)性急性肺組織胞漿菌病、原發(fā)性慢性肺組織胞漿菌病、急性和慢性播散性組織胞漿菌病[3]。病理改變:莢膜組織胞漿菌主要侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),如肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等,肺、皮膚、鼻及口腔咽喉黏膜、消化道及全身臟器也可發(fā)生。受侵組織的病理改變基本相同,開始為組織增生,以及有含組織胞漿菌的吞噬細(xì)胞,以后組織中心有壞死及周圍肉芽組織增生,可纖維化及鈣化愈合。肺部壞死病灶可咳出而形成空洞,也可有胸內(nèi)淋巴結(jié)和胸膜病變,病菌可有血行播散。莢膜組織胞漿菌由家畜家禽鼠類及其分泌排泄物傳播,人體感染后不一定發(fā)病,身體虛弱,抵抗力下降,機(jī)體屏障被破壞,或在廣譜抗菌素、激素及細(xì)胞毒性藥物的使用時(shí),改變了對感染防疫機(jī)能而導(dǎo)致條件致病菌的感染發(fā)病。

    臨床癥狀:以肺部感染為先者占多[4-5],輕者不治而愈,可有低熱乏力、咳嗽、痰多。在痰液中找到組織胞漿菌。重癥表現(xiàn):高熱、貧血、消瘦、腹瀉,皮膚及黏膜有結(jié)節(jié)和潰瘍,肝、脾和淋巴結(jié)腫大,白細(xì)胞減少,晚期皮膚組織胞漿菌素試驗(yàn)陽性,嚴(yán)重患者可死亡。

    肺部是組織胞漿菌病的首要感染部位。Thompson[4]報(bào)道20例組織胞漿菌的各種肺部表現(xiàn),在普通X線攝片、CT、通氣灌注可見有兩種并存的急性病變,一是組織胞漿瘤伴急性浸潤及擴(kuò)散結(jié)節(jié),二是播散性組織胞漿菌病和淋巴結(jié)腫。還發(fā)現(xiàn)多例慢性空洞及間質(zhì)纖維化的肺部病變,多例縱膈胸膜纖維化增厚。組織胞漿菌病的肺部X線檢查所見可分為四型;①結(jié)節(jié)型:為單個(gè)或多個(gè)0.5~3.5 cm大小的結(jié)節(jié),可有鈣化;②炎癥型;雙下肺部有類似支氣管肺炎的改變,也可呈大葉肺炎及出現(xiàn)空洞、囊形病變;③粟粒型:有血行播散狀多數(shù)粟粒樣病變,并可鈣化;④淋巴結(jié)型:可為肺門或縱膈淋巴結(jié)的腫大或鈣化。四種類型中可以相兼成混合型。病變以肺結(jié)核、腫瘤、炎性疾病很難鑒別,有人稱其為“四不像”。由于臨床癥狀及X線所見甚似肺結(jié)核,以致長期或大量使用抗生素、激素、免疫抑制劑等類藥物將成為組織胞漿菌病的誘發(fā)條件,在臨床癥狀、影像學(xué)診斷的觀察分析基礎(chǔ)上,確切的診斷應(yīng)及時(shí)想到用骨髓及血液細(xì)胞學(xué)方法找到病菌,或通過皮膚、肝、淋巴結(jié)等組織活檢,從巨噬細(xì)胞中尋找組織胞漿菌孢子。

    PDH僅占HP的0.1%[6],而病死率達(dá)90%以上[7],早期診斷對該病的治療及預(yù)后有重要意義。真菌培養(yǎng)為該病診斷的均標(biāo)準(zhǔn),但時(shí)間長,陽性率不高,不利于早期診斷及早期治療。對于骨髓涂片,直觀反復(fù)查找病原菌尤為重要,同時(shí)進(jìn)行多次不同部位的穿刺,以提高診斷率。該患者經(jīng)過3次骨髓穿刺檢查,最終獲得確診。

    組織胞漿菌病的治療應(yīng)隨體質(zhì)選用營養(yǎng)支持療法為基礎(chǔ)。藥物治療應(yīng)視肝、腎功能具體情況選用二性霉素B、大蒜素液、氟康唑等。

    [1]李 瑛.組織胞漿菌一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1958,44:301.

    [2]印 凡,朱婷婷,施冶清,等.發(fā)熱伴右上腹痛診斷為組織胞漿菌病1例[J].中國感染與化療雜志,2010,10(2):153-154.

    [3]華 錚.組織胞漿菌一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1973,53(7):405.

    [4]Thompson BH.Various pulmonary manifestatis of histoplismosis[J].Supplement to Radiology,1993,189:431.

    [5]李志尚.廣西南部組織胞漿菌病(附5例臨床報(bào)告)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1982,62(5):267.

    [6]Cano MV,Hajjeh RA.The epidemioyg of histoplismosis,a review[J].Semin Respir Infect,2001,16(2):109-118.

    [7]Kauffman CA.Histoplismosis a clinicil and laboratory update[J].Clin Microbiol Rev,2007,20(1):115-132.

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