馬小軍 孫偉 李國東 劉俊健 張帆 蔡鄭東
(上海市第十人民醫(yī)院,同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科,上海 200072)
纖維結(jié)構(gòu)不良是一種以纖維、骨組織的類腫瘤增生為特點(diǎn)的非遺傳性疾病,又稱為骨纖維異樣增殖癥。該病按部位可分為單骨型和多骨型,好發(fā)于股骨近側(cè)段,以畸形、跛行、疼痛和病理骨折為臨床特點(diǎn),嚴(yán)重影響患肢功能,甚至致殘?,F(xiàn)對我院收治的12例股骨近端纖維結(jié)構(gòu)不良患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2007年2月—2011年1月上海市第十人民醫(yī)院骨科收治股骨近端纖維結(jié)構(gòu)不良患者12例,其中男性5例,女性7例;年齡8~50歲,平均22歲;病程4個(gè)月~10年,平均2.3年;單側(cè)患病11例,雙側(cè)患病1例。其中伴髖內(nèi)翻3例,股頸干角95°~120°,平均110°,股骨相對長度較對側(cè)短縮2.0~4.5 cm,平均3.2 cm。12例患者中,2例有病理性骨折史,2例有外院手術(shù)史。所有患者入院時(shí)均有髖部疼痛及行走困難的臨床表現(xiàn),其中4例需扶雙拐行走,2例扶單杖行走,2例因病理性骨折不能行走,4例為不扶杖跛行。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 術(shù)前計(jì)劃 根據(jù)術(shù)前患側(cè)股骨全長正側(cè)位X線片制作模板,在模板上模擬預(yù)矯正畸形及內(nèi)固定置入的位置。單純髖內(nèi)翻者,采用單處轉(zhuǎn)子下圓頂截骨,截骨平面一般選擇轉(zhuǎn)子下區(qū),要求術(shù)前髖內(nèi)翻的頸干角為95°~120°。本組病例術(shù)前頸干角平均110°,若股骨破壞較重、股骨矩已被破壞、骨質(zhì)較差,截骨時(shí)應(yīng)采用內(nèi)移外翻截骨的方法。轉(zhuǎn)子下圓頂截骨以鋼板內(nèi)固定為首選。
1.2.2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位,采用股骨上段外側(cè)直切口入路,顯露目的截骨區(qū),按照術(shù)前計(jì)劃于轉(zhuǎn)子下區(qū)圓頂截骨,盡量保護(hù)截骨周圍軟組織及骨膜,用刮匙或球形磨鉆去除髓腔內(nèi)病變組織。在持續(xù)牽引狀態(tài)下試行復(fù)位,行轉(zhuǎn)子下圓頂截骨后,可見骨力恢復(fù)(見圖1),恢復(fù)股骨生理軸線后,植入同種異體骨于骨缺損區(qū),用鋼板螺釘內(nèi)固定。3例股骨近端病變范圍小、骨強(qiáng)度佳的采用刮除病變、植骨治療;6例病變范圍大、骨強(qiáng)度不佳的采用刮除病變、植骨、內(nèi)固定治療;3例病變范圍大、骨強(qiáng)度不佳伴髖內(nèi)翻者同時(shí)行轉(zhuǎn)子下圓頂截骨矯形。術(shù)中應(yīng)注意:(1)內(nèi)翻嚴(yán)重者復(fù)位時(shí)對合如欠佳,可松解臀中肌及周圍攣縮組織;(2)由于重度內(nèi)翻患者常伴有股骨頸前傾角改變及股骨軸線旋轉(zhuǎn),截骨時(shí)應(yīng)注意矯正;(3)置入鋼板內(nèi)固定時(shí)應(yīng)注意近端鎖釘注入股骨頸內(nèi)的位置。
1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1~3 d,術(shù)后24~36 h拔除引流管后即開始行股四頭肌等長收縮鍛煉及髖膝關(guān)節(jié)被動活動。采用單純病灶刮除、打壓式植骨者術(shù)后2周患肢可負(fù)重行走,術(shù)后長腿石膏托外固定3~6個(gè)月,待植骨區(qū)愈合后可扶助行器患肢部分負(fù)重行走;采用刮除病變、打壓式植骨聯(lián)合內(nèi)固定者術(shù)后2周患肢可行直腿抬高鍛煉,術(shù)后4~6周扶助行器患肢部分負(fù)重行走。所有患者術(shù)后l、3、6、12個(gè)月X線定期隨訪。
圖1 轉(zhuǎn)子下圓頂截骨矯形示意圖
12例患者隨訪6個(gè)月~3年,平均2.5年。術(shù)后X線顯示:所有植骨區(qū)于術(shù)后3個(gè)月均有不同程度的吸收,術(shù)后10~14個(gè)月吸收最明顯,骨質(zhì)量和骨強(qiáng)度均較原病骨明顯提高。3例刮除病變、植骨的患者中,2例術(shù)后復(fù)發(fā),經(jīng)再次刮除病變、植骨、重建釘內(nèi)固定后治愈;6例刮除病變、植骨聯(lián)合內(nèi)固定的患者中,1例復(fù)發(fā)并再次手術(shù)。3例髖內(nèi)翻者的股骨力線幾乎完全矯正,其股頸干角矯正后≥120°(圖2A、B),股骨相對長度矯正后較術(shù)前延長2.0~3.6 cm,平均2.7 cm,股骨圓頂截骨手術(shù)后股骨表現(xiàn)為骨性愈合,Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為85~98分。2例髖內(nèi)翻患者術(shù)后可自行料理生活,1例術(shù)后1年可扶單拐跛行。術(shù)后10例患者步態(tài)正常,1例扶單拐行走,1例可不扶拐跛行。9例疼痛消失,3例疼痛明顯減輕。
圖2 股骨近端纖維結(jié)構(gòu)不良伴有髖內(nèi)翻患者手術(shù)前后的X線片
股骨纖維結(jié)構(gòu)不良伴重度髖和(或)股內(nèi)翻畸形是骨腫瘤外科治療的難題,股骨纖維結(jié)構(gòu)不良會損害股骨解剖結(jié)構(gòu),改變生物力學(xué)強(qiáng)度。骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者持續(xù)的負(fù)重和髖周肌肉的牽拉易造成股骨病理骨折和髖內(nèi)翻加劇、患髖疼痛,致殘率較高。要處理好股骨纖維結(jié)構(gòu)不良伴重度髖和(或)股內(nèi)翻畸形,就要解決:(1)骨強(qiáng)度和骨愈合;(2)股骨解剖結(jié)構(gòu)和生物力線矯正;(3)防止病理性骨折。
病灶刮除和植骨是治療股骨纖維結(jié)構(gòu)不良的主要方法,但對病變廣泛且伴有嚴(yán)重畸形者效果較差。牛曉輝等[1]對98例四肢纖維結(jié)構(gòu)不良患者的臨床資料進(jìn)行分析后認(rèn)為,對于伴有嚴(yán)重髖內(nèi)翻的患者需行截骨矯正手術(shù),以利于直視下徹底刮除病變,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。Chen等[2]報(bào)告,通過截骨矯形并采用動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)矯正髖內(nèi)翻畸形2例,患者達(dá)到了一期愈合,疼痛完全緩解。
為了防止股骨纖維結(jié)構(gòu)不良者術(shù)后截骨區(qū)因應(yīng)力集中導(dǎo)致再骨折,一些學(xué)者采用了內(nèi)移截骨或外翻截骨的方法。Guille等[3]報(bào)告,22個(gè)股骨近段纖維結(jié)構(gòu)不良患者采用轉(zhuǎn)子下內(nèi)移截骨,對伴有內(nèi)翻畸形者同時(shí)行外翻截骨,結(jié)果內(nèi)移外翻截骨可減輕應(yīng)力集中,防止病理骨折發(fā)生,改善步態(tài)及穩(wěn)定性,能有效防止畸形進(jìn)一步加重。
Guille等[3]認(rèn)為,對于內(nèi)翻超過100°的病例,疾病早期應(yīng)進(jìn)行外翻截骨內(nèi)固定來糾正力線,股骨頸的內(nèi)固定物要盡量達(dá)到股骨頭或穿過骺板,如果病變累及股矩或病灶較大而不能采用內(nèi)固定時(shí),應(yīng)同時(shí)行McMurray內(nèi)移截骨術(shù),截骨時(shí)應(yīng)注意防止術(shù)后頸干角的丟失。Freeman等[4]對6例累及股骨近端的纖維結(jié)構(gòu)不良病例進(jìn)行了復(fù)合截骨Zickel針固定,隨訪34.5個(gè)月發(fā)現(xiàn),髖內(nèi)翻沒有加重。Ippolito等[5]建議,對病變范圍大、波及整個(gè)股骨近端纖維結(jié)構(gòu)不良的患者,直接采用股骨重建髓內(nèi)針固定技術(shù),此舉可長期保持纖維結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,防止骨折和嚴(yán)重畸形,而不需要處理病變本身。
本研究中的3例髖內(nèi)翻患者骨頸干角術(shù)前平均100°,術(shù)后均大于120°,股骨相對長度矯正后較術(shù)前延長2.0~3.6 cm,平均2.7 cm;患者疼痛消失,步態(tài)正常。我們認(rèn)為,內(nèi)翻頸干角(髖內(nèi)翻+股內(nèi)翻)若小于120°應(yīng)盡量作截骨矯正以恢復(fù)其生物力,以防止病理性骨折及改善患肢功能。
我們對合并嚴(yán)重彎曲畸形的股骨近端纖維結(jié)構(gòu)不良采用一期截骨刮除病灶矯形,聯(lián)合應(yīng)用植骨和股骨近端圓頂截骨矯形內(nèi)固定,有以下優(yōu)點(diǎn):(1)一期截骨能在直視下徹底刮除病灶,同時(shí)矯正嚴(yán)重彎曲。一般來說,對良性骨腫瘤的刮除多采用骨開窗法,但對于體積較大的病灶,開窗法刮除因視野有限,病灶刮除常不徹底,這是導(dǎo)致日后腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因之一。我們采用的經(jīng)股骨粗隆部的截骨法,直接暴露骨腔,在直視下能看清病變,易將病變徹底清除,減少了復(fù)發(fā)的可能性。截骨時(shí)去除了原先彎曲股骨的前外側(cè)部分,復(fù)位后能使股骨干恢復(fù)原來的形狀,達(dá)到矯正的目的;(2)截骨有利于增加患肢的長度并改善骨功能。骨纖維結(jié)構(gòu)不良伴嚴(yán)重彎曲畸形者,其患肢相對較短,行走時(shí)都有不同程度的跛行。通過手術(shù)截骨,使原先嚴(yán)重彎曲的股骨變直后,相對增加了患肢的長度,使患者術(shù)后的步態(tài)恢復(fù)正常。但需注意的是,術(shù)中必須和健側(cè)下肢對比,以防矯枉過正,使患肢長于健側(cè);(3)將原來分為二期的手術(shù)一期完成。這是該手術(shù)的一個(gè)創(chuàng)新之處,一期截骨刮除瘤體和矯形手術(shù)合二為一,不僅減少了患者的痛苦,還節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。
病灶刮除、植骨是治療股骨近端骨的纖維結(jié)構(gòu)不良的常用治療手段,如果患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,更應(yīng)采用內(nèi)固定。我們期待有一種促進(jìn)纖維結(jié)構(gòu)不良病變區(qū)正常骨化的方法。
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