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    經(jīng)自然腔道腫物取出的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)的療效比較

    2012-10-05 15:07:06蔣暉費(fèi)伯健史俊峰
    中國(guó)臨床醫(yī)學(xué) 2012年6期
    關(guān)鍵詞:腔道腫物開腹

    蔣暉 費(fèi)伯健 史俊峰

    (蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院胃腸腔鏡外科,江蘇 無錫 214062)

    近20年來,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已得到廣泛應(yīng)用。但大多數(shù)的結(jié)直腸癌腹腔鏡下切除術(shù)仍需經(jīng)腹部小切口取出腫物,額外的腹部切口增加了創(chuàng)傷。而經(jīng)自然腔道腫物取出法解決了腹腔鏡手術(shù)的這一缺點(diǎn)[1-2]。本文回顧分析了近年來我院收治的46例直腸癌患者的臨床資料,比較經(jīng)自然腔道取出腫物的腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2007年6月—2009年6月,46例患者在我院行直腸癌根治術(shù),其中行經(jīng)自然腔道取出腫物的腹腔鏡手術(shù)16例,傳統(tǒng)開腹手術(shù)30例。46例患者術(shù)后病理均確診為直腸癌。兩組患者一般資料的比較見表1。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 經(jīng)自然腔道腫物取出腹腔鏡直腸癌根治術(shù)常規(guī)人工氣腹,采用臍部、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右側(cè)腹4孔操作法。腔鏡下使用超聲刀行直腸全系膜切除[3]。

    表1 經(jīng)自然腔道取出腫物組及傳統(tǒng)手術(shù)組患者的臨床病理資料(n)

    經(jīng)自然腔道取出腫物有兩種方法:(1)經(jīng)肛門外翻拖出術(shù) 在腹腔鏡下應(yīng)用內(nèi)鏡直線切割縫合器于腫瘤近端 >10 cm處切斷乙狀結(jié)腸,經(jīng)肛門插入消毒的圓型吻合器,由乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)斷端拖出,腔鏡下放置由腹部穿刺孔置入的釘座并收緊,將直腸及腫瘤外翻并經(jīng)肛門拖出體外,此時(shí)可清楚地觀察到黏膜面病灶的大小、形態(tài)及其距齒狀線的距離,繼而在體外直視下應(yīng)用切割縫合器于腫瘤遠(yuǎn)端切緣處切閉腸管,移去標(biāo)本,將遠(yuǎn)側(cè)斷端自然回復(fù)至盆腔,最后在腔鏡監(jiān)視下腹腔內(nèi)應(yīng)用吻合器完成直腸乙狀結(jié)腸吻合;(2)經(jīng)陰道拖出術(shù) 和常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)相似,用內(nèi)鏡直線切割縫合器于肛提肌上腫瘤遠(yuǎn)端大于2cm處切閉直腸。陰道消毒后經(jīng)會(huì)陰部切開陰道后壁,由切開處插入抓鉗夾持直腸近斷端,將結(jié)直腸及直腸腫瘤從陰道拖出。會(huì)陰部操作,切斷乙狀結(jié)腸,近端縫荷包,放入圓型吻合器釘座,將腸管還納腹腔,縫合陰道后壁切口。經(jīng)肛門放入圓型吻合器與乙狀結(jié)腸吻合。本組有1例患者因腫瘤侵犯子宮故同時(shí)行子宮切除,由陰道斷端拖出直腸及子宮后同法處理。

    1.2.2 開腹直腸癌根治術(shù)(前切除術(shù)) 按傳統(tǒng)方法取中下腹正中切口,遵循無瘤原則及全系膜切除原則切除腫瘤腸段,雙吻合器行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。

    2 結(jié) 果

    本組46例患者手術(shù)均獲成功,腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)后兩組患者的病理分型、腫瘤直徑、遠(yuǎn)期切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)切除數(shù)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表1。

    腹腔鏡組手術(shù)平均時(shí)間為(156±50)min,長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)組的(120±30)min。傳統(tǒng)手術(shù)組住院天數(shù)為(16±4.8)d,腹腔鏡手術(shù)組為(14±5)d。術(shù)中出血量?jī)山M無顯著差異。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后有2例發(fā)生盆腔積液;傳統(tǒng)手術(shù)組有2例發(fā)生局部積液,1例發(fā)生輕微吻合口漏,經(jīng)治療后均恢復(fù),兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異(表2)。

    表2 經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本腹腔鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

    3 討 論

    目前腹腔鏡手術(shù)已得到廣泛應(yīng)用,腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的效果是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[4]。本研究顯示,腹腔鏡手術(shù)組與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組切除的淋巴結(jié)數(shù)目相似。腹腔鏡下淋巴清掃的方法與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)是一致的,其腫瘤根治范圍也與普通手術(shù)相同。所有病例短期隨訪均無局部復(fù)發(fā),說明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)能獲得很好的淋巴結(jié)清掃效果及足夠的切緣[5]。

    本組16例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者,腫物均經(jīng)自然腔道取出,術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)為:(1)從自然腔道取出,除腹部腹腔鏡的4個(gè)操作孔外,不另做切口,創(chuàng)傷更小。(2)避免了在操作空間相對(duì)狹小的盆腔內(nèi)進(jìn)行直腸的橫斷,降低了手術(shù)的難度;并能完成更低位的吻合,可進(jìn)行結(jié)腸與齒狀線的吻合,且不受肥胖和骨盆狹小等限制,增加了保肛率。對(duì)于術(shù)前無確定惡性證據(jù)的超低位腫瘤,利用“外翻拖出技術(shù)”成功保肛,顯得尤為重要。(3)在直視下確定并獲得充分、安全的腫瘤切緣。特別是對(duì)于一些較小、表淺的腫瘤,“鏡下”難以確認(rèn)安全的切緣,直視下切閉腸管可以保障安全的切緣,確保了手術(shù)的根治性及對(duì)病人的治療效果。本組16例患者采用經(jīng)肛門外翻拖出術(shù)或經(jīng)陰道拖出術(shù)處理腫瘤,切除腸段,均無嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥,無手術(shù)相關(guān)死亡病例。

    從手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況來看,腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),而住院時(shí)間較短,與傳統(tǒng)手術(shù)組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)的同時(shí),達(dá)到了與開腹手術(shù)類似甚至更好的的根治效果。本研究?jī)H比較了腹腔鏡及開腹手術(shù)治療直腸癌術(shù)后短期的療效,長(zhǎng)期的療效尚有待觀察[6]。

    綜上所述,經(jīng)自然腔道腫物取出的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全可行,不僅能達(dá)到根治腫瘤的目的,且創(chuàng)傷小。

    [1]D'Hoore A,Wolthuis AM.Laparoscopic low anterior resection and transanal pull-through for low rectal cancer:a Natural Orifice Specimen Extraction(NOSE)technique[J].Colorectal Dis,2011,13(Suppl 7):28-31.

    [2]Morino M,Verra M,F(xiàn)amxiglietti F,et al.Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)and colorectal cancer?[J].Colorectal Dis,2011,13(Suppl 7):47-50.

    [3]金留根,曹華祥,費(fèi)伯健.經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)16例效果觀察[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(2):354-355.

    [4]González QH,Rodríguez-Zentner HA,Moreno-Berber JM,et al.Laparoscopic vs.open total mesorectal excision for treatment of rectal cancer[J].Rev Invest Clin,2008,60(3):205-211.

    [5]Wu Z,Zhang S,Aung LH,et al.Lymph node harvested in laparoscopic versus open colorectal cancer approaches:a meta-analysis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(1):5-11.

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