非酒精性脂肪肝患者血清同型半胱氨酸水平的研究

姚少芳，劉 琳

（1.陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，陜西 咸陽 712000；2.甘肅省中醫(yī)院白銀分院內(nèi)科，甘肅 白銀 730900）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種與胰島素拮抗IR和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其疾病譜包括單純性非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纖維化和脂肪性肝硬化4個(gè)從輕到重的病理階段［1］。普通人NAFLD的患病率為20%～33%，其中NASH和肝硬化分別占 10%～20%和2%～3%［2］。 近年來由于生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等的改變，NAFLD亦隨著肥胖、2型糖尿病、血脂異常等代謝相關(guān)疾病的增加而越來越引起人們的重視。

同型半胱氨酸（HCY）是人體內(nèi)的一種含硫氨基酸，為甲硫氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。已經(jīng)證明:高同型半胱氨酸血癥是心血管疾?。–VD）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［3］。 目前 NAFLD 血清HCY的變化仍有爭(zhēng)議［4］，本研究的主要目的在于進(jìn)一步探索NAFLD患者血清HCY水平的變化及其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本試驗(yàn)采用單中心橫斷面研究方法。選取2009—2011年在甘肅省中醫(yī)院白銀分院經(jīng)過肝臟穿刺活檢確診為NAFLD的患者31例（試驗(yàn)組），同時(shí)選取同期22例健康體檢者作為對(duì)照組，記錄2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基本資料，分別測(cè)定2組對(duì)象血清中HCY、葉酸、維生素B12、胰島素水平，并計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型HOMA-IR。

1）試驗(yàn)組入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于18周歲；②超聲檢查表現(xiàn)為“明亮肝”；③至少在肝臟活檢前6個(gè)月進(jìn)行肝功能檢測(cè)；④按照NAFLD活動(dòng)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（NAS）［5］對(duì)患者進(jìn)行肝臟穿刺活檢。

2）對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于18周歲；②超聲檢查和肝功能檢查均正常。對(duì)照組與試驗(yàn)組按照年齡、性別及BMI變量進(jìn)行匹配，鑒于倫理因素，對(duì)照組患者不予以肝臟穿刺術(shù)。

3）病例排除標(biāo)準(zhǔn):①飲酒量大于 20 g·d-1；②肝硬化患者；③其他肝臟疾病患者（如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、血色素沉著癥、肝豆?fàn)詈俗冃砸约唉?1抗胰蛋白酶缺乏癥等）；④1型糖尿病患者；⑤胰腺炎患者；⑥未控制的甲狀腺功能低下和甲狀腺功能亢進(jìn)患者；⑦腎上腺功能不全患者；⑧腎功能衰竭患者；⑨凝血功能障礙者；⑩腫瘤患者；11○妊娠；12○有藥物依賴史者；13○在試驗(yàn)開始前12個(gè)月內(nèi)有如下藥物服用者:葉酸和任何B族維生素制劑、雌孕激素、糖皮質(zhì)激素、噻唑烷二酮類藥物、胰島素、干擾素、他莫昔芬以及任何影響肝臟功能和凝血系統(tǒng)的藥物。

對(duì)所有研究對(duì)象均進(jìn)行體格檢查，隔夜禁食后于第2日8:00至9:00在肝臟穿刺前獲取血液標(biāo)本。肝臟穿刺術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，病理學(xué)檢查由1名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生進(jìn)行，且該醫(yī)生對(duì)患者的病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未知。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

血清天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（G-GT）、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及血糖檢測(cè)在血液標(biāo)本獲取后的1 h內(nèi)完成，設(shè)備采用Olympus AU2700自動(dòng)分析儀。另一部分血清迅速在-30℃下進(jìn)行冷凍，檢測(cè)其中胰島素、HCY、葉酸、維生素B12及血清鐵蛋白的含量；胰島素的檢測(cè)采用雙位點(diǎn)免疫化學(xué)發(fā)光法，設(shè)備采用Immulite 2500 immunoassay系統(tǒng)；葉酸、維生素B12、HCY的檢測(cè)采用免疫化學(xué)發(fā)光法，設(shè)備采用ADVIACentaur immunoassay系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1）試驗(yàn)組與對(duì)照組各觀察指標(biāo)比較見表1。結(jié)果顯示2組血清HCY、葉酸、維生素B12水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、AST、ALT、G-GT、血清鐵蛋白、甘油三酯、HDL-C、血糖、胰島素、HOMA-IR均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。

表1 2組各觀察指標(biāo)比較

表1 2組各觀察指標(biāo)比較

組別 n 性別／例DBP TG ρ/（mg·dL-1）男 女年齡 ／歲 BMI/（kg·m-2） SBP p/mmHg p/mmHgAST/（U·L-1）ALT/（U·L-1）G-GT/（U·L-1）TC ρ/（mg·dL-1）試驗(yàn)組 31 8 23 55±12 28.1±4.7 145±20 95±11 41±26 58±49 56±40 221±38 180±99對(duì)照組 22 5 17 53±10 28.6±5.0 124±18 81±10 20±5 19±4 21±17 219±40 121±60 P 0.898 0.635 0.525 0.001 0.012 0.001 0.001 0.001 0.385 0.022組別 n HDL-C ρ/（mg·dL-1）LDL-C ρ/（mg·dL-1）c/（μmol·L-1）葉酸ρ/（ng·mL-1）維生素B12ρ/（pg·mL-1）鐵蛋白ρ/（ng·mL-1）血糖ρ/（mg·mL-1）胰島素/（μU·mL-1）HOMA-IR HCY試驗(yàn)組 31 50±7 130±40 13.5±2.7 12.7±4.8 398±120 110±71 110±21 16.7±11.1 4.2±3.8對(duì)照組 22 59±10 140±30 12.8±4.6 10.3±3.3 360±121 61±58 88±7 5.5±4.0 1.3±0.9 P 0.028 0.197 0.533 0.283 0.376 0.011 0.001 0.001 0.001

2）試驗(yàn)組31例NAFLD患者中NAFL 15例，NASH 16例。將NAFL組和NASH組按照年齡、性別和BMI進(jìn)行匹配，比較后發(fā)現(xiàn)NASH組血清HCY水平較NAFL組低（P＜0.05），而2組血清葉酸及維生素 B12 水平相當(dāng)（P＞0.05）；與此同時(shí)，NASH 組HOMA-IR、NAFLD活動(dòng)度評(píng)分（NAS）和血清 AST水平均較 NAFL 組高（P＜0.05 或 P＜0.01），其余指標(biāo)，2組水平基本相當(dāng)（P＞0.05）。 見表 2。

表2 NAFL組和NASH組各觀察指標(biāo)比較

表2 NAFL組和NASH組各觀察指標(biāo)比較

組別 n TG ρ/（mg·dL-1）男 女性別／例DBP年齡 ／歲 BMI/（kg·m-2） SBP p/mmHg p/mmHgAST/（U·L-1）ALT/（U·L-1）G-GT/（U·L-1）TC ρ/（mg·dL-1）NAFL 組 15 5 10 53±11 27.1±3.7 142±19 95±11 29±6 48±40 46±39 211±48 168±89 NASH 組 16 3 13 54±9 28.1±5.1 145±21 91±12 50±35 49±41 49±27 229±39 188±62 P 0.428 0.935 0.351 0.301 0.912 0.001 0.261 0.631 0.233 0.324組別 n HDL-C ρ/（mg·dL-1）LDL-C ρ/（mg·dL-1）c/（μmol·L-1）葉酸ρ/（ng·mL-1）維生素B12ρ/（pg·mL-1）鐵蛋白ρ/（ng·mL-1）血糖ρ/（mg·mL-1）胰島素/（μU·mL-1）HCY HOMA-IR NAS NAFL 組 15 51±8 113±34 15.7±3.1 12.2±3.8 388±110 99±46 100±19 10.1±9.9 NASH 組 16 49±10 143±10 11.3±2.6 10.1±3.7 379±121 93±48 98±11 15.5±7.0 P 0.808 0.291 0.013 0.273 0.876 0.731 0.091 0.1714.2±3.81.3±0.90.0312.6±1.55.9±4.30.001

3）根據(jù)肝臟組織學(xué)損傷的程度將NAFLD患者再次進(jìn)行分組，并統(tǒng)計(jì)血清HCY水平，結(jié)果顯示:隨著肝硬化程度、匯管區(qū)炎癥程度以及肝脂肪變區(qū)域的增加，血清HCY水平呈下降趨勢(shì)，P值分別為0.005、0.029和0.021；但與脂肪變程度、肝小葉炎癥或氣球樣變無明顯關(guān)聯(lián)；血清葉酸和維生素B12與組織類型無關(guān)。見表3。

4）在Logistic回歸分析中，將NAFLD的組織學(xué)診斷，即NAFL和NASH作為因變量，將NAFL和NASH 2組中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，如HCY、AST、血糖和HOMA-IR作為自變量，同時(shí)將年齡、BMI以及性別等因素也納入分析之中。在統(tǒng)計(jì)分析中，由于HOMAIR的分布并非正態(tài)性，因此先將其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。結(jié)果顯示:χ2=20.4（P=0.005），擬合系數(shù)R2=0.642。 HCY（P=0.045）、AST（P=0.023），以上 2 項(xiàng)指標(biāo)均可作為NASH的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但將HOMA-IR的對(duì)數(shù)進(jìn)行回歸分析后得出P=0.852，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表3 HCY與不同肝臟組織學(xué)損傷的關(guān)系

表4 NAFLD患者的Logistic回歸分析

3 討論

在本試驗(yàn)中，雖然NAFLD患者與對(duì)照組相比血清HCY水平無明顯差異，但NASH患者血清HCY水平較NAFL患者低，而且，隨著肝硬化、匯管區(qū)炎癥以及脂肪變區(qū)域的擴(kuò)大，血清HCY水平有降低的趨勢(shì)，并且可以獨(dú)立預(yù)測(cè)NASH的存在。起初筆者認(rèn)為，隨著NAFLD嚴(yán)重程度的增加，IR的程度和血清HCY水平也會(huì)隨之升高，但試驗(yàn)結(jié)果卻與之相悖。但較低的HCY水平可減少谷胱甘肽的合成，進(jìn)而造成肝細(xì)胞對(duì)過氧化事件的敏感性增加，這或許是對(duì)以上試驗(yàn)結(jié)果的解釋之一。

HCY是甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物，其代謝途徑主要有2種:一種為甲基化過程，即通過葉酸循環(huán)途徑，由甲基四氫葉酸作為甲基供體，維生素B12作為輔因子，在甲硫氨酸合成酶的催化下形成L-甲硫氨酸，其中葉酸循環(huán)中的限速酶為5，10-甲基四氫葉酸還原酶；另一種為轉(zhuǎn)硫過程，由維生素B6依賴的胱硫醚β合成酶催化完成，代謝產(chǎn)物進(jìn)入三羧酸循環(huán)或由尿排出。在甲基化過程中，甲硫氨酸是腺苷甲硫氨酸的前體，后者是磷脂酰膽堿合成過程中重要的甲基供體，如果可用的甲基含量過低，磷脂酰膽堿的合成就會(huì)減少，從而影響極低密度脂蛋白（VLDL）從肝臟的轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)果使脂肪在肝臟蓄積而引起脂肪肝。在硫化途徑中，胱硫醚水解生成半胱氨酸，從而進(jìn)一步形成還原劑谷胱甘肽（GSH），低GSH在NAFLD的發(fā)病過程中扮演重要角色。

還有2項(xiàng)研究比較了NASH與NAFL患者血清HCY的水平［6-7］，結(jié)果與本次試驗(yàn)基本一致，但不同的是，此2項(xiàng)研究未將NAFLD患者按照BMI與對(duì)照組進(jìn)行匹配，而且沒有顯示血清葉酸及維生素B12的水平。目前，NAFLD患者血清HCY的水平仍存在爭(zhēng)議，也有研究顯示NAFLD患者HCY水平比對(duì)照組高［8］。

眾所周知，治療NASH的甘氨酸三甲內(nèi)鹽是人類重要的營養(yǎng)元素之一，它通過食物源性膽堿氧化而來，是HCY轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸唯一的甲基供體。NASH患者與健康對(duì)照組相比，血清甲硫氨酸和HCY水平無顯著性差異。對(duì)NASH用甘氨酸三甲內(nèi)鹽進(jìn)行為期1年的治療后，肝脂肪變程度較之前有了明顯改善，而且血清甲硫氨酸含量得到提高，但對(duì)于肝硬化、血清HCY水平和血清總抗氧化劑含量則無影響［9］。從此可以推測(cè)，甘氨酸三甲內(nèi)鹽使得HCY向甲硫氨酸的轉(zhuǎn)化成為可能，從而增加了VLDL的裝配與轉(zhuǎn)運(yùn)，因此該藥只可減輕脂肪肝的程度，而對(duì)肝硬化無效。

在慢性酒精中毒的患者中，高同型半胱氨酸血癥與脂肪肝常常伴隨出現(xiàn)，HCY的代謝與葉酸、維生素B6、B12密切相關(guān)，而在慢性酒精中毒中，以上這些物質(zhì)往往較為缺乏。除此之外，血清HCY與病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等其他肝臟疾病的關(guān)系還未明確，也有研究指出，其他肝病的患者中，血清HCY 水平較正常組升高［10］。

關(guān)于IR綜合征患者體內(nèi)低HCY的報(bào)道還不多見，需要指出的是，在血糖處于正常值上限的健康人中，其BMI、血壓、甘油三酯以及纖溶酶原激活物-1的水平均較高，但HCY水平較無IR的人群低。

本試驗(yàn)第1次比較了NASH患者和NAFL患者血清HCY的水平，并發(fā)現(xiàn)前者HCY水平更低，通過分析發(fā)現(xiàn)HCY可以作為NASH存在及其嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，但結(jié)果仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。與此同時(shí)，本試驗(yàn)尚存在局限性，比如:1）由于技術(shù)原因，作為評(píng)估IR金標(biāo)準(zhǔn)的正常高血糖胰島素鉗夾技術(shù)在本試驗(yàn)中未被使用，這在一定程度上影響了實(shí)驗(yàn)的精確程度，但本試驗(yàn)采用了被廣泛使用的HOMA-IR，其準(zhǔn)確度相對(duì)較為可靠；2）實(shí)驗(yàn)中未測(cè)定血清GSH和甲硫氨酸水平，因?yàn)樵诠P者看來，GSH和甲硫氨酸對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響較小，因?yàn)檫@2種物質(zhì)在血清中的濃度同時(shí)取決于它們的產(chǎn)生和降解；3）筆者假設(shè)了在HCY甲基化過程和轉(zhuǎn)硫過程中酶的充分性，但未經(jīng)過試驗(yàn)證實(shí)；4）實(shí)驗(yàn)中尚存在未考慮到的影響因素，比如膳食、生活習(xí)慣等。

鑒于以上局限性，要進(jìn)一步明確血清HCY與NAFLD的關(guān)系，還需開展更大規(guī)模、包含更多調(diào)查變量的隨機(jī)試驗(yàn)。

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