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    腓腸神經(jīng)逆行復合組織蒂明道行走皮瓣修復小腿及足部創(chuàng)面

    2012-10-04 03:08:44曾建華武志宏曹榮華
    實用臨床醫(yī)學 2012年10期
    關鍵詞:腓腸外踝小腿

    曾建華,熊 龍 ,武志宏,曹榮華

    (1.江西省人民醫(yī)院骨科,南昌 330006;2.高安市人民醫(yī)院骨科,江西 高安 330800;3.樂平市人民醫(yī)院骨科,江西 樂平 333300)

    小腿、足部創(chuàng)面應用腓腸神經(jīng)逆行營養(yǎng)血管蒂皮瓣修復有較大的優(yōu)勢,但皮瓣切取大小是限制其應用的一個主要因素。對于外踝附近創(chuàng)傷較嚴重、可能損傷交通支血管者,該皮瓣血供會受很大的影響[1-6]。為了進一步加強皮瓣血供,擴大皮瓣的可切取面積及其可應用范圍,筆者試將腓腸神經(jīng)逆行營養(yǎng)血管蒂皮瓣改變?yōu)橐阅嫘袪I養(yǎng)血管蒂為中心的明道行走復合組織蒂修復小腿及足部創(chuàng)面。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料

    選擇1999年1月至2010年12月在江西省人民醫(yī)院骨科及高安市人民醫(yī)院骨科治療的小腿及足部創(chuàng)傷患者 10例,男 5例,女 5例,年齡 5~64歲,入院時間為傷后4 h~2周。致傷原因:摩托車致傷7例,重物砸傷2例,高處墜落傷1例。其中跟腱自跟骨附著處撕脫2例;跟骨開放骨折,足跟負重區(qū)、跟部皮膚缺損4例;脛后肌腱、脛后動靜脈、神經(jīng)斷裂,跟骨、脛骨、跟腱部分缺損,脛骨下斷骨外露2例;脛骨遠端開放骨折,外踝骨折切開復位術后外踝骨、內(nèi)固定外露2例。所有患者外踝附近組織均有較嚴重損傷,估計外踝上腓動脈穿支有損傷,常規(guī)腓腸神經(jīng)逆行皮瓣可能會失敗。創(chuàng)面直徑為5~9 cm×7~12 cm。 傷后急診手術 3例,傷后 2~3 周手術7例。

    1.2 治療方法

    仔細檢查踝關節(jié)附近有無外傷或手術瘢痕,分析是否對皮瓣血運行營養(yǎng)皮瓣[1-2]。腓腸神經(jīng)逆行復合組織明道行走皮瓣蒂部處理采用腓腸神經(jīng)逆行營養(yǎng)血管、穿支節(jié)斷血管、筋膜蒂、皮下組織、真皮下血管網(wǎng)混合蒂及皮瓣蒂筋膜面植皮等供血系統(tǒng),皮瓣蒂筋膜面植皮,復合組織蒂開放行走在旋轉(zhuǎn)點于創(chuàng)面間皮膚外(圖1A—B)。腓腸神經(jīng)逆行復合組織蒂皮瓣供皮區(qū)可直接拉攏縫合,4例患者供皮區(qū)中厚皮植皮。皮瓣直徑為6~10 cm×8~13 cm。術后抗感染、抗凝、抗痙治療,觀察皮瓣血運,患足抬高,避免蒂部受壓影響皮瓣血運。

    圖1 腓腸神經(jīng)逆行復合組織蒂明道行走皮瓣修復外踝創(chuàng)面

    2 結(jié)果

    10例患者術后3周皮蒂部夾蒂試驗血運無影響后,5例在院內(nèi)斷蒂,5例出院后6~8周來院斷蒂。皮瓣均全部成活,其中7例患者獲1~3年的隨訪,無慢性潰瘍發(fā)生,患肢功能恢復良好;3例失訪。

    3 討論

    3.1 腓腸神經(jīng)逆行皮瓣應用于小腿遠端及足部創(chuàng)面的局限性

    應用腓腸神經(jīng)逆行皮瓣修復小腿遠端、足部創(chuàng)面有較多的文獻[1-4]報道。本研究的10例患者中7例為坐于他人摩托車,足后跟誤入高速轉(zhuǎn)動的后輪致傷。傷勢特點:創(chuàng)緣皮膚多呈破碎狀,跟腱斷裂或自跟骨附著處撕脫,跟骨開放性骨折或跟骨部分缺損,嚴重者足跟皮膚呈脫鞋狀撕脫,跟部負重區(qū)多無影響。1例患者負重區(qū)皮膚撕脫,創(chuàng)面形成;1例為外踝骨折切開復位內(nèi)固定術后,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管交通支嚴重破壞,這類患者外踝附近軟組織損傷較大,對腓腸神經(jīng)逆行皮瓣血供交通支的影響較嚴重,選用腓腸神經(jīng)逆行皮瓣風險較大。

    3.2 腓腸神經(jīng)逆行皮瓣血供解剖分析

    在外踝尖上(1.0±0.3)cm 和(3.0±1.0)cm 處,腓腸神經(jīng)和小隱靜脈密切伴行,穿支動脈向腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及其屬支發(fā)出營養(yǎng)血管,共同形成皮神經(jīng)干血管鏈、靜脈旁血管鏈及靜脈壁血管網(wǎng),二者的營養(yǎng)血管相互攀繞,形成交通吻合[5]。基于這一解剖特點,當外踝附近有創(chuàng)傷時,交通血管損傷,皮瓣血運將嚴重受影響。因此,對于外踝附近有創(chuàng)傷者應特別小心,仔細評價其安全性,注意有無交通支的破壞,如估計破壞嚴重者則禁用腓腸神經(jīng)逆行皮瓣。筆者在以往手術中發(fā)現(xiàn),切取腓腸神經(jīng)逆行皮瓣特別是至根部時,切開蒂部皮膚時??捎鲆娦〉难鼙磺袛啵渖溲^好,直徑為0.5~1.0 mm。如果不切斷該小血管,皮瓣血運將會得到加強。

    3.3 腓腸神經(jīng)逆行復合組織蒂明道行走皮瓣的方法及其操作優(yōu)點

    與腓腸神經(jīng)逆行營養(yǎng)血管皮瓣相比,蒂部不切開皮膚暴露腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂,除了有腓腸神經(jīng)逆行營養(yǎng)血管,還有蒂部皮膚交通網(wǎng)、皮下組織交通血管網(wǎng)、真皮下血管交通網(wǎng),增加了血運。如同陸男吉等[1]的研究結(jié)果,開放復合組織蒂腓腸神經(jīng)逆行皮瓣蒂部血供得到了加強。將筋膜蒂變成復合組織蒂(腓腸神經(jīng)逆行營養(yǎng)血管、穿支血管、筋膜蒂,皮膚、皮下組織蒂),這樣對提高皮瓣血運會有一定幫助,皮瓣蒂可成為皮管或筋膜面植皮,成夾心面包狀,操作更簡便,避免了因筋膜蒂部切取偏離而帶來的營養(yǎng)血管損傷風險。常規(guī)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)面間為行走筋膜蒂,需要做一個潛行隧道,這對腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管交通支可能有影響,筆者設計的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管復合組織明道開放行走蒂皮瓣無此不足。蒂部明道開放行走,避免了術后組織水腫對蒂部營養(yǎng)血管的卡壓造成的皮瓣壞死,術后護理與觀察方便安全。對于足跟部損傷嚴重者,特別是外踝附近皮膚軟組織損傷較大者,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管交通支損傷大,常規(guī)行腓腸神經(jīng)逆行營養(yǎng)血管皮瓣風險大;皮瓣腫脹者將皮瓣遠端修成帶真皮下血管網(wǎng)的超薄皮瓣;開放行走蒂無常規(guī)帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣對肢體的不適,如肢體固定等,皮瓣斷蒂時間不限定。

    總之,筆者認為,對于外踝附近軟組織損傷較大、可能對腓動脈穿支血管有損傷、應用腓腸神經(jīng)逆行營養(yǎng)血管風險較大的患者,腓腸神經(jīng)逆行復合組織蒂皮瓣明道開放行走蒂增加了皮瓣切取的安全性,減小了操作的難度,適合于基層醫(yī)療單位應用。

    [1]陸男吉,柴益民,汪春陽,等.蒂部加強穿支血管的逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的應用[J].中華顯微外科雜志,2009,32(3):181-183.

    [2]楊成林,畢鄭鋼,付春江,等.小隱靜脈-腓腸神經(jīng)逆行筋膜瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2009,32(5):363-365.

    [3]白宇,陸林生,農(nóng)德毅.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2007,30(3):218-219.

    [4]董忠根,王志華,劉立宏,等.帶腓腸肌肌腱的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管復合皮瓣修復跟腱并皮膚缺損[J].中國臨床解剖學雜志,2010,28(2):222-224.

    [5]林松慶,張發(fā)惠,張朝春.低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復踝足部軟組織缺損[J].福州總醫(yī)院學報,2006,13(1):14-16.

    [6]熊龍,武志宏,曹榮華.腓腸神經(jīng)逆行復合組織蒂皮瓣修復小腿和足部創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志,2012,35(8):82-83.

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