吳錦波,劉 斌,王志兵,潘光華
(東莞市虎門中醫(yī)院a.內(nèi)科;b.麻醉科;c.婦產(chǎn)科,廣東 東莞 523938)
圍產(chǎn)期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy,PPCM)是指既往無任何心臟病的基礎(chǔ),患者妊娠最后1個月至產(chǎn)后5個月首次發(fā)生,以心肌受累為主的、原因不明的心臟擴大和心力衰竭[1-2]。圍產(chǎn)期心肌病與妊娠分娩有密切關(guān)系,孕婦往往由于發(fā)生充血性心力衰竭、心律失常、血栓或肺栓塞等導(dǎo)致死亡[2]。2007-2010年,東莞市虎門中醫(yī)院對5例PPCM并發(fā)急性左心力衰竭(簡稱急性左心衰)的患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用呼氣末正壓通氣(PEEP)治療,取得了較好的效果,報告如下。
選擇在本院治療的PPCM并發(fā)急性左心衰的患者5例,均符合《實用內(nèi)科學(xué)》第12版急性左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。年齡21~33歲,平均25.8歲,孕周38周。其中初產(chǎn)婦3例,經(jīng)產(chǎn)婦2例,均為單胎妊娠;順產(chǎn)2例,剖宮產(chǎn)3例;合并妊娠期高血壓病者4例,合并貧血3例。新生兒無異常。5例產(chǎn)婦均于產(chǎn)后12~72h內(nèi)發(fā)生急性左心衰,表現(xiàn)為典型的心衰癥狀和體征:胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、呼吸困難、端坐呼吸。體查:兩肺聞及濕啰音,血壓增高,肝臟腫大或上腹部不適,雙下肢水腫,心濁音界向兩側(cè)擴大,有奔馬律或第三心音,二尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。超聲心動圖檢查均有左室擴大,腔內(nèi)徑增大,以左室腔增大最為明顯[4]。超聲心動圖測量結(jié)果:左室收縮末期內(nèi)徑>45mm,左房內(nèi)徑為40mm,舒張期前壁厚度≥11mm,舒張期室間隔厚度≥11mm,收縮力下降,收縮幅度<25.0%。心電圖檢查示:有廣泛性ST段下降及T波倒置,均有竇性心動過速,可見室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫等表現(xiàn)。X線檢查示:心影普遍增大,以左室為著。
采取綜合治療方案:吸氧、低鹽、臥床休息、鎮(zhèn)靜、利尿、強心及營養(yǎng)支持,首選嗎啡3~5mg、速尿20mg靜脈推注,西地蘭0.2~0.4mg靜脈推注>10min,給予硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注以擴張血管。同時予深靜脈插管,監(jiān)測中心靜脈壓(CVP);行動脈血氣分析,監(jiān)測血pH值、血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)等。經(jīng)治療30min后患者缺氧癥狀不能緩解,動脈血氣分析提示PaO2<6.67kPa和(或)二氧化碳分壓>9.33kPa、pH<7.25[5],征得患者及家屬同意后,選用經(jīng)口氣管插管,再接人工呼吸機,使用紐邦100M呼吸機(美國紐邦醫(yī)療器械公司),同步間隙指令通氣,潮氣量為6~8mL·kg-1,呼吸頻率為15~20次·min-1,吸/呼比為1:1.5,吸入氧濃度為40%~50%,個別情況短期用60%~80%。PEEP值設(shè)定由低到高,起始值設(shè)定在0.29~0.59kPa,逐步增加至7.84~15.68kPa。
在使用呼吸機前后觀察患者臨床癥狀的變化,如呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、濕羅音等。采用多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、心律、血壓、SaO2等。同時使用低分子肝素抗凝,盡早口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑。
經(jīng)PEEP治療后,5例患者病情迅速控制或好轉(zhuǎn),由煩躁轉(zhuǎn)為安靜,對答切題,紫紺消失,呼吸困難癥狀明顯改善,心率、呼吸頻率減慢,血壓恢復(fù)正常,肺部濕啰音減少。SaO2和PaO2較治療前明顯提高,均好轉(zhuǎn)出院。PEEP治療前后各項監(jiān)測指標(biāo)的變化見表1。
表1 5例患者PEEP治療前后各項監(jiān)測指標(biāo)的變化
表1 5例患者PEEP治療前后各項監(jiān)測指標(biāo)的變化
*P<0.05與治療前比較。
治療時間 EF/% HR f/(次·min-1)MAP p/kPa CVP p/kPa pH PaO2 p/kPa SaO2 φ/%治療前 34.6±3.0 140.0±6.7 14.19±1.75 1.60±0.15 7.16±0.03 6.69±0.53 80.2±4.0治療后 52.0±4.3* 89.6±2.6* 12.13±0.72* 0.88±0.10* 7.39±0.02* 11.76±0.24* 95.2±0.8*
1937年,Gouley等首次描述了7例妊娠期充血性心力衰竭的病例。1971年,Demakis等首次定義了PPCM的診斷標(biāo)準(zhǔn):1)發(fā)生于妊娠最后1個月或產(chǎn)后5個月內(nèi);2)無其他明確的心力衰竭原因;3)超聲心動圖證實為左室收縮性心力衰竭。PPCM總體發(fā)病率較低,美國平均1/4000妊娠,發(fā)展中國家較高,尤其是非洲國家為高發(fā)地區(qū),海地甚至高達1/300妊娠[5]。近年來世界各地報道顯示PPCM平均發(fā)病率大約1/1485~1/4000妊娠,而且發(fā)病率有逐年增加趨勢,但目前國內(nèi)尚無確切的發(fā)病率流行病學(xué)資料[5]。
PPCM是一種與妊娠和分娩有關(guān)的疾病,發(fā)病原因目前尚有爭論,可能是多種因素共同作用的結(jié)果。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示:該病多與年齡偏大、肥胖、多次妊娠、多胎妊娠、妊高癥、高血壓、營養(yǎng)不良、遺傳性疾病、貧血、酗酒、免疫功能失調(diào)及內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)[4]。PPCM 的預(yù)后很大程度上取決于擴張的心臟能否恢復(fù)正常體積。如果經(jīng)過治療心臟恢復(fù)正常,6個月內(nèi)癥狀消失,平均生存時間為10.7年(2~21年),病死率為14.0%;如果經(jīng)過治療心臟不能恢復(fù)到原來大小,85.0%的患者可在短期內(nèi)死于心衰[4]。
急性左心衰患者常常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥,如不及時處理可導(dǎo)致全身器官的不可逆損害,病死率高。本研究中的患者最初并沒有發(fā)現(xiàn)患PPCM,正是由于急性左心衰的出現(xiàn),進一步作超聲心動圖檢查才確診。筆者在常規(guī)藥物治療效果不明顯的基礎(chǔ)上果斷采用PEEP機械通氣,迅速改善氧合和氣體交換,減少患者的呼吸功,使更多的肺泡復(fù)張和開放,從而糾正低氧血癥。PEEP使呼氣終末時仍保持呼吸道壓力高于大氣壓,保持呼氣末小氣道的開放,使二氧化碳順利排出。呼吸末正壓大于肺泡臨界關(guān)閉壓,能避免肺泡的早期閉合,增加功能殘氣量,改善肺的順應(yīng)性,提高SaO2,并使一部分失去通氣功能的肺泡擴張,增加氧的交換面積;同時PEEP還可以通過增加肺泡和胸腔內(nèi)壓而減少靜脈回心血量,降低前負荷。通過正壓,肺泡內(nèi)滲出液重吸收,促使肺水腫消退,改善換氣,提高PaO2,尤其適用于肺水腫、呼吸窘迫綜合征、胸腔積液較多的患者。由于正壓通氣使胸腔內(nèi)壓力升高,影響靜脈回流,心搏量減少,血壓下降,嚴(yán)重時可引起循環(huán)衰竭,正壓過高時還可導(dǎo)致氣胸。因此,如何合理使用呼吸機和選擇呼吸機模式參數(shù)極為重要。PEEP應(yīng)從0.29~0.59kPa逐漸增加至合適水平,在呼吸監(jiān)護中嚴(yán)密注意其對心臟的影響,密切觀察血壓、心率及呼吸的變化,定時檢查血氣,在改善換氣的條件下,使用最低值,在PaO2保持在8kPa以上,肺水腫緩解時可考慮停用正壓通氣,觀察1~2d,即可拔管,不需要進行撤機試驗和撤機鍛煉[3,6]。
綜上所述,對于PPCM并發(fā)急性左心衰的患者,在綜合治療的基礎(chǔ)上,盡快應(yīng)用PEEP通氣支持治療,合理又謹(jǐn)慎地調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),能明顯改善心功能,降低病死率。當(dāng)然,本組患者的急性左心衰全部發(fā)生在產(chǎn)后,如果產(chǎn)前出現(xiàn)心衰,會導(dǎo)致胎兒缺血、缺氧,容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫,因此應(yīng)密切監(jiān)測胎兒情況,應(yīng)積極控制心衰,評價胎兒和孕婦風(fēng)險,選擇時機及時終止妊娠,以免病情突然惡化,危及胎兒和孕婦安全。分娩后ACEI和β受體阻滯劑的長期應(yīng)用可改善左室重構(gòu),提高患者生存率[7]。
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