加巴噴丁與卡馬西平治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛對(duì)照研究

黃鏗偉 孫光裕 陳杰湘

廣東潮州市人民醫(yī)院（潮州醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 潮州 521011

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經(jīng)功能破壞的癥狀，排除繼發(fā)性原因。常因洗臉、刷牙、講話、咀嚼、吞咽等動(dòng)作而誘發(fā)，持續(xù)數(shù)秒及數(shù)分鐘，發(fā)作間歇期完全正常。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因、病變部位及發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，目前雖然治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法有很多，包括各種藥物的神經(jīng)阻滯治療、神經(jīng)切斷術(shù)、微血管減壓術(shù)及射頻熱凝術(shù)等，但大部分效果不佳，或易復(fù)發(fā)，臨床上許多患者一開(kāi)始仍選擇藥物治療或最終仍需靠藥物治療。因此尋求一種安全、有效、簡(jiǎn)單的治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法意義重大?？R西平為以往治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典藥物，但在臨床治療過(guò)程中有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能性，故在臨床應(yīng)用中受到一定限制。加巴噴丁作為一種新型的抗癲藥，近年研究發(fā)現(xiàn)在治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛方面具有很好療效，且不良反應(yīng)較小，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇選擇我院2009－02－2011－06神經(jīng)內(nèi)科門診及住院患者共96例，年齡40～70歲，性別不限。病程1～24個(gè)月，所有患者均經(jīng)神經(jīng)專科醫(yī)師作詳細(xì)的病史詢問(wèn)及體格檢查，該疾病采用如下診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選?。?］：（1）患者有反復(fù)發(fā)作性的疼痛，通常位于單側(cè)，每次發(fā)作有誘因；（2）疼痛嚴(yán)格限制在三叉神經(jīng)支配的區(qū)域；（3）突發(fā)突止的電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；（4）有扳機(jī)點(diǎn)；（5）無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，沒(méi)有三叉神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)受損的表現(xiàn)，CT或MRI檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，排除頭面部外傷、顱內(nèi)感染、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。96例病例隨機(jī)分成2組，加巴噴丁組48例，男22例，女26例，平均年齡（56.13±3.75）歲；卡馬西平組48例，男23例，女25例，平均年齡（55.73±4.97）歲。2組患者在性別、體質(zhì)量、年齡、病程和疼痛程度（VAS）均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2治療方法加巴噴丁組：給藥方法從初始低劑量逐漸遞增至有效劑量。第1天睡前給藥300mg，第2天為2次／d，300mg／次，第3天為3次／d，300mg／次，此后根據(jù)疼痛緩解程度及藥物不良反應(yīng)調(diào)整劑量，逐漸增加或減少加巴噴丁的用量，最少300mg／d，最多1 800mg／d，分3次服用，以疼痛明顯緩解或者疼痛消失的劑量為維持劑量，直至第4周觀察期末。加巴噴丁膠囊（派汀）為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100mg／粒。卡馬西平組：卡馬西平初始劑量為100mg／次，2次／d，如癥狀控制不佳，可根據(jù)疼痛程度逐漸增加劑量，方法為每3天加量1次，每次增加100mg，直至疼痛緩解，最大劑量為900mg／d。維持量每日400～600 mg，分3次服用，至第4周即觀察期末。入選患者在接受治療之前，均停用所有具有外周作用的鎮(zhèn)痛藥、肌松藥。在治療過(guò)程中，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)立即停藥，并作相應(yīng)處理。

1.3療效評(píng)價(jià)在治療前及治療后第1周、第4周各測(cè)評(píng)1次。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分：由患者本人進(jìn)行疼痛自我評(píng)定，即在白紙上畫(huà)一條長(zhǎng)10cm的直線，兩端分別標(biāo)上“無(wú)痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”。病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的量。評(píng)分：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。以維持用藥或最大用量的VAS評(píng)分與用藥前VAS評(píng)分作比較來(lái)判定治療效果。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效（明顯緩解＋完全緩解，VAS下降＞75%）；（2）有效（中度緩解，VAS下降＞50%～70%）；（3）無(wú)效（未緩解＋輕度緩解，VAS下降＜50%）。有效＋顯效患者占所有患者的百分比為有效率。觀察藥物不良反應(yīng)，在治療前及治療后第1周、第4周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)以（s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組治療前后VAS的比較 （s，cm）

表1 2組治療前后VAS的比較 （s，cm）

注：與治療前比較，P＜0.01

組別 n 治療前VAS治療后1周VAS治療后4周VAS加巴噴丁組48 7.6±0.76 4.3±0.52 3.4±0.72卡馬西平組46 7.5±0.56 4.5±0.12 3.6±0.21

表2 2組治療后療效比較

表3 2組不良反應(yīng)比較

2 結(jié)果

2.1臨床療效加巴噴丁組的患者每天口服加巴噴丁600～1 800mg，平均（1 026.32±396.15）mg／d?？R西平組患者每天口服卡馬西平300～900mg，平均（626.32±452.36）mg／d。與用藥前VAS相比，加巴噴丁組和卡馬西平組患者用藥后第1、4周VAS均顯著下降（P＜0.01），2組同時(shí)間的VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義（P＞0.05）。用藥后2組同時(shí)間有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2不良反應(yīng)2組治療過(guò)程中均出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要為眩暈、疲乏、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、惡心、嘔吐、皮疹。見(jiàn)表3。2組患者在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)在藥物減量或停藥后均消失，復(fù)查2組患者的血常規(guī)、凝血時(shí)間及肝腎功能均未出現(xiàn)異常。其中卡馬西平組出現(xiàn)2例嚴(yán)重皮疹及剝脫性皮炎，需終止治療，停藥積極治療后能恢復(fù)。加巴噴丁組發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)和類型明顯少于卡馬西平組，P＜0.01，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

到目前為止，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因以及發(fā)病機(jī)制尚未明確。大致歸納為以下兩種原因：（1）中樞性病因：三叉神經(jīng)痛的陣發(fā)性提示一種感覺(jué)性癲樣的放電，放電部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)或中樞其他部位。三叉神經(jīng)痛的突然發(fā)作、持續(xù)時(shí)間短暫、有扳機(jī)點(diǎn)，抗癲治療有效，并且在疼痛發(fā)作時(shí)中腦處記錄到局灶性癲樣放電均支持中樞性病因?qū)W說(shuō)。但此學(xué)說(shuō)難以解釋臨床所見(jiàn)的許多現(xiàn)象。（2）周圍性病因：即病因在半月節(jié)到橋腦之間的后根部分。文獻(xiàn)報(bào)告多傾向于周圍病變，有以下學(xué)說(shuō)：（1）機(jī)械性壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根，主要是臨近的血管壓迫三叉神經(jīng)根。（2）動(dòng)脈硬化引起三叉神經(jīng)的供血不足。（3）多發(fā)性硬化或自發(fā)性脫髓鞘疾病。（4）家族性三叉神經(jīng)痛。血管壓迫學(xué)說(shuō)：血管壓迫與三叉神經(jīng)痛之間的關(guān)系已被肯定。1967年Jannetta教授提出微血管壓迫學(xué)說(shuō)或神經(jīng)壓觸學(xué)說(shuō)，被學(xué)者接受，認(rèn)為在排除其他可造成神經(jīng)損傷的因素后微血管壓迫為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因。

三叉神經(jīng)痛是一種慢性疼痛綜合征。治療原則以止痛為目的，藥物治療通常是基本治療，適用于初患、年邁或合并有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病，不宜手術(shù)及不能耐受者。臨床上卡馬西平一直是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的首選治療藥物，但因?yàn)樵撍幬锊涣挤磻?yīng)較多，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的皮疹、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，特別是在老齡患者，常導(dǎo)致中途停藥，臨床上在治療神經(jīng)痛或癲病時(shí)對(duì)該藥的選擇受到限制，近幾年來(lái)，隨著新型抗癲藥物的應(yīng)用，臨床上有逐漸被替代的趨勢(shì)。

卡馬西平雖然在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方面具有明顯的療效，但其存在較多不良反應(yīng)。而加巴噴丁對(duì)一些特定的慢性疼痛綜合征具有顯著療效，而且與其他藥物無(wú)相互作用，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率非常低，尤其適用于老年病人或肝功能異常病人，因而將成為一個(gè)具有廣闊前景的疼痛治療藥物。

［1］黃如訓(xùn) .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2010：259.

［2］McLean RE，Morrell MJ，Willmore LJ，et al.Safety and tolerability of gabapentin as adjunctive therapy in a large，multicenter study［J］.Epilepsia，1999，40：956－972.

［3］孫華，翟魯輝 .加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（4）：32－34.