蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的治療體會

張 敏 劉恒方

鄭州大學第五附屬醫(yī)院神經內科 鄭州 450052

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣（CVS）治療是神經科領域面臨的難題之一，CVS中30%～40%會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如偏癱、肢癱、意識障礙等，嚴重者可引起死亡［1］。本研究旨在探討蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣的治療方法，以提高患者生存率和生存質量。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我科2008－01—2010－12蛛網(wǎng)膜下腔出血患者78例，男48例，女30例；年齡20～72歲，平均52.6歲。入選標準均按中華醫(yī)學會第4屆腦血管病會議確定的診斷標準［2］，經頭顱CT或磁共振及腰穿證實，確診為SAH；排除嚴重心、肝、腎、肺、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病。入院時按HUNT－HESS分級［1］：Ⅱ級31例，Ⅲ級27例，Ⅳ級20例。隨機將78例患者分為尼莫地平組、罌粟堿組、腦脊液置換＋尼莫地平組、腦脊液置換＋罌粟堿組。每位患者的基礎用藥基本相同，尼莫地平以2mg／h速度通過微量泵持續(xù)泵入，最短使用時間12h，最長14d，平均8.5d。罌粟堿90mg／d加入滅菌生理鹽水中靜滴，最短使用時間7d，最長27d，平均16d。其他2組是在應用尼莫地平或罌粟堿的基礎上加用腦脊液置換。其中尼莫地平組19例，男10例，女9例，平均年齡50.7歲；罌粟堿組19例，男11例，女8例，平均年齡49.8歲；腦脊液置換＋尼莫地平組20例，男14例，女6例，平均年齡53.7歲；腦脊液置換＋罌粟堿組20例，男13例，女7例；平均年齡54.5歲。各組病例在年齡、性別、分級上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前和治療后7、14、28d根據(jù)腦卒中臨床神經缺損程度評分標準［3］對患者進行評分。

1.2腦脊液置換法按常規(guī)腰穿規(guī)程操作，穿刺成功后連接Y閥，其中一頭接生理鹽水，另一頭放腦脊液，將生理鹽水輸入量與腦脊液放出量的速度近似相等，患者發(fā)病24h后開始置換，1次／d，連續(xù)3～7d，每次置換50mL。

1.3腦血管造影采用Seldinger技術，在電視屏下監(jiān)視腦血管痙攣情況，從微導管注入罌粟堿溶液20～30mL（1mg／mL），整個療程用罌粟堿30～90mg。術中嚴密觀察血壓及其他生命體征變化。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DSA檢查78例SAH患者中52例行DSA檢查，35例顯示顱內血管痙攣，術中見到主要血管分支減少、主干支血管變細。從微導管注入罌粟堿溶液20～30mL，20例患者當時即觀察到血管痙攣緩解。

2.2尼莫地平組與罌粟堿組比較78例患者除DSA下直接觀察CVS外，尚觀察其臨床征象、再出血發(fā)生率等，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組CVS及其他并發(fā)癥比較 ［n（%）］

2.3單獨用藥組與加腦脊液置換組比較尼莫地平和罌粟堿單獨使用時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此合并為單獨用藥組，與加腦脊液置換組（包括腦脊液置換＋尼莫地平組和腦脊液置換＋罌栗堿組）相比，CVS臨床觀察指標及再出血發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 2組CVS及其他并發(fā)癥比較 ［n（%）］

2.4神經功能缺損評分比較治療前臨床神經功能缺損程度評分單獨用藥組（28.27±8.38）分，加腦脊液置換組（28.36±8.75）分，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后14d、28d分別比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組神經功能缺損程度評分比較 （s）

表3 2組神經功能缺損程度評分比較 （s）

注：與單獨用藥組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

單獨用藥組 38 28.27±8.38 21.98±8.55 15.86±9.52 11.96±3.28加腦脊液置換組 40 28.36±8.75 21.76±9.85 11.01±6.32▲ 4.56±4.32▲▲

3 討論

CVS是一種持續(xù)性對血管舒張藥物無反應的血管收縮狀態(tài)，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）33%～66%出現(xiàn)CVS［1］。文獻［4－5］報道CVS的發(fā)生率和嚴重程度與出血次數(shù)、出血量及腦溝、腦池的積血多少密切相關，可持續(xù)12周。本組78例蛛網(wǎng)膜下腔出血后6～14d為CVS的高峰期，在發(fā)生CVS時復查頭CT仍可見血塊持續(xù)存在，進一步證明了大量的血塊形成和持續(xù)作用是導致CVS的重要原因。

發(fā)生CVS的SAH患者病死率增加3.3倍，而預后良好的可能性只有不伴CVS患者的1／3［6］，因此，研究CVS發(fā)病機制、積極防治、改善患者預后是亟待解決的臨床難題。發(fā)病機制［7］可能為：（1）動脈瘤破裂前囊內壓的增高、破裂時血管壁的撕裂、蛛網(wǎng)膜下腔積血形成的纖維小梁對血管的牽拉，均可導致CVS。（2）SAH后腦血管超微結構發(fā)生炎癥細胞浸潤和顯著的動脈中層壞死，導致CVS。（3）SAH后受損腦組織可釋放出氧合血紅蛋白、5－羥色胺等縮血管物質作用于血管壁，產生血管收縮。（4）慢性CVS時Ca2＋內流與調節(jié)蛋白結合，引起血管平滑肌收縮，且慢性CVS時動脈對擴血管物質無反應，從而導致顱內血管持續(xù)性痙攣。（5）CVS患者血清免疫復合物（IC）陽性率明顯增高，說明炎癥在CVS的發(fā)生中發(fā)揮了重要作用。

有研究［8］表明，尼莫地平對蛛網(wǎng)膜下腔出血后CVS的預防有顯著作用。但在本組病例中，尼莫地平組與罌粟堿組治療效果明顯不如加腦脊液置換組，推測其機制可能為：首先，通過腦脊液置換可有效清除積存蛛網(wǎng)膜下腔內的血液，同時也清除了隨同血液釋放出來的縮血管物質；其次，及時清除出血后遺留蛛網(wǎng)膜下腔的含鐵血黃素，減少顱壓的波動，使顱內壓下降，從而有效預防腦血管痙攣；第三，腦脊液置換使腦脊液流動暢通，對防止腦積水亦能起到一定作用；第四，通過置換腦脊液能減少血液對腦膜的刺激，解除頸部肌緊張及腦神經受到牽拉，迅速緩解頭痛癥狀，有利于患者安定，不同程度減少了再出血的可能性。

本研究顯示，腦脊液置換和解痙藥物聯(lián)合治療SAH后CVS作用顯著，神經功能缺損發(fā)生率明顯降低，尤其對緩解癥狀有明顯療效，引流過程中未見并發(fā)癥，說明腦脊液置換聯(lián)合解痙藥物治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣療效較好，值得進一步研究和推廣。

［1］Treggiari MM.Hemodynamic management of subarachnoid hemorrhage［J］.Neurocrit Care，2011，23（4）：321－325.

［2］中華醫(yī)學會 .各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］中華醫(yī)學會 .腦卒中患者臨床神經功能缺損程序評分標準（1995）［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：381－382.

［4］Kosty T.Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage：an update［J］.Crit Care Nurse，2005，28（2）：122－134.

［5］Le Roux PD.Anemia and transfusion after subarachnoid hemorrhage［J］.Neurocritical Care，2011，15（3）：206－210.

［6］Grasso G.An overview of new pharmacologial treatments for cerebrovascular dysfunction after experimental subarachnoid hemorrhage［J］.Brain Res Rev，2004，44（1）：49－63.

［7］Alford PW.Blast－induced phenotypic switching in cerebral vasospasm［J］.Proc Natl Acad Sci，2011，16（5）：356－367.

［8］李峰 .尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（24）：22－23.