骶骨骨折并發(fā)骶神經(jīng)損傷的手術(shù)治療

劉 輝

河南焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院 焦作 454191

骶骨骨折屬于骨盆后環(huán)損傷，約占脊柱骨折的1%，占骨盆骨折的20%～30%，神經(jīng)損傷是其最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率20%～60%［1－2］。作者回顧性分析本院2000－01－2010－01收治的32例并發(fā)骶神經(jīng)損傷的骶骨骨折患者的手術(shù)治療資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料入組32例并發(fā)骶神經(jīng)損傷的骶骨骨折患者，其中男20例，女12列；年齡22～49歲，中位年齡38歲。受傷原因：車禍傷8例，高處墜落傷15例，擠壓傷9例。Denis分型：I型（骶骨翼區(qū)骨折）12例，II型（骶孔區(qū)骨折）6例，III型（骶管區(qū)骨折）14例。骶神經(jīng)損傷后臨床表現(xiàn)：患側(cè)下肢麻木、無力25例，性功能障礙20例，小便功能障礙32例，大便功能障礙19例，灼熱樣疼痛8例，痛覺過敏10例。所有患者下肢及會陰皮膚感覺均一定程度減弱，其中臀部、大腿后部20例，小腿外側(cè)5例，足背7例，足底、足外側(cè)緣30例，肛周、會陰10例。患側(cè)踝關(guān)節(jié)、足趾屈曲、足外翻肌力減弱28例，跟腱反射減弱或消失32例，直腿抬高試驗陽性3例，患側(cè)肛門部反射減弱6例，骶骨區(qū)叩擊痛陽性并向患側(cè)下肢放射20例，下肢Tinel征陽性25例，梨狀肌旋轉(zhuǎn)試驗陽性2例。并發(fā)損傷：失血性休克15例，尿道斷裂10例，腰椎骨折5例，上肢骨折10例，膀胱破裂3例，胸外傷8例，腹部內(nèi)臟損傷5例，顱腦損傷1例。

1.2治療方法所有患者入院后首先進(jìn)行休克及其他危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥的治療，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前行骨盆X線片，骨盆CT掃描及三維重建檢查，明確骨折的具體情況，以便制定手術(shù)方案。手術(shù)方案：患側(cè)股骨髂行1／4～1／6體質(zhì)量的牽引，經(jīng)影像學(xué)檢查骨折復(fù)位良好后，進(jìn)行經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定；對骨折復(fù)位較差或影像學(xué)檢查顯示骶神經(jīng)明顯受壓、骶孔小于正常的1／2時，同時進(jìn)行后路骶神經(jīng)減壓術(shù)。本組32例患者中，20例進(jìn)行單純的牽引復(fù)位及經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定（A組），其余12例在前者的基礎(chǔ)上行后路骶神經(jīng)減壓術(shù)（B組）。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)骶神經(jīng)損傷的運動功能分級參考周圍神經(jīng)損傷后運動功能分級標(biāo)準(zhǔn)［3］：M0：肌肉無收縮；M1：近端肌肉收縮；M2：近、遠(yuǎn)端肌肉均收縮；M3：所有主要肌肉能抗阻力收縮；M4：能進(jìn)行所有運動；M5：完全正常。神經(jīng)損傷修復(fù)療效評價參考 Majeed等［4］的方法，該方法滿分100分，評價內(nèi)容包括疼痛（30分）、站立（36分）、坐（10分）、工作能力（20分）及性生活（4分）等5方面，其中≥85分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為中，≤54分為差。

2 結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果全組32例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～50個月，中位隨訪時間29個月，A組16例神經(jīng)損傷完全恢復(fù)，3例部分恢復(fù)，1例未恢復(fù)；B組6例完全恢復(fù)，5例部分恢復(fù)，1例未恢復(fù)。根據(jù)Majeed評分標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)8例，良8例，中3例，差1例；B組優(yōu)4例，良5例，中2例，差1例。未見內(nèi)固定松動或斷裂、切口感染、骨折不愈合及雙下肢明顯不等長等手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 2組神經(jīng)損傷的恢復(fù)情況見表1。

表1 2組神經(jīng)損傷功能恢復(fù)情況比較 （n）

3 討論

骶骨骨折臨床上常見，通常與其他骨折或其他損傷同時發(fā)生，常見于車禍、高處墜落傷及受擠壓傷的人群［1，5］。骶骨骨折通常并發(fā)骶神經(jīng)損傷，而由于骶神經(jīng)損傷的臨床癥狀無特異性，加之其他嚴(yán)重并發(fā)癥或休克等的掩蓋，常在患者病情穩(wěn)定后才被發(fā)現(xiàn)，從而延誤了治療［3－5］。因此，骶骨骨折的及早診斷及治療對其預(yù)后非常重要。

骶骨骨折是否并發(fā)骶神經(jīng)損傷的診斷通常需根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、骨折的分型、影像學(xué)檢查（X線片、CT、MRI等）等。當(dāng)骶骨骨折并發(fā)其他部位嚴(yán)重?fù)p傷時，其所導(dǎo)致的骶神經(jīng)損傷癥狀在初期常被掩蓋，而等到其他損傷基本穩(wěn)定后才顯現(xiàn)出來，這造成了骶骨骨折及其并發(fā)的骶神經(jīng)損傷的高漏診率和誤診率。因此，遇到車禍傷、高處墜落傷及嚴(yán)重擠壓傷等患者時，應(yīng)在積極搶救的同時詳細(xì)詢問病情及受傷經(jīng)過，同時對骶骨附近行詳細(xì)檢查，若發(fā)現(xiàn)局部壓痛、血腫或變形以及運動、感覺神經(jīng)功能障礙等癥狀，應(yīng)考慮骶骨骨折及并發(fā)骶神經(jīng)損傷的可能。Denis等［6］將骶骨骨折分為3型：I型，即骶骨翼區(qū)骨折，骨折通過骶骨翼，骶孔區(qū)和骶管未見損傷；II型即骶孔區(qū)骨折，骨折通過骶孔，可伴骶骨翼骨折，但不累及骶管；III型，即骶管區(qū)骨折，骨折通過骶管，可同時累及骶骨翼及骶孔區(qū)，該型最易導(dǎo)致骶神經(jīng)損傷。目前骶骨骨折及其并發(fā)的骶神經(jīng)損傷通常采用骨盆X線片、骨盆CT掃描及三維重建等多種方法相結(jié)合的綜合診斷，其中MRI對神經(jīng)軟組織有較好的分辨率，易于發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)的損傷［7－8］。本組病例結(jié)合病史、神經(jīng)損傷的特異性表現(xiàn)及影像學(xué)檢查資料，大多能夠做到早期診斷。

目前，并發(fā)骶神經(jīng)損傷的骶骨骨折的治療方法爭議較大，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量采用保守治療，認(rèn)為骨折復(fù)位和骨盆穩(wěn)定性恢復(fù)后采取保守治療能夠使大多數(shù)患者獲得良好療效；而有學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)積極手術(shù)治療，認(rèn)為手術(shù)治療能夠及時解除骶神經(jīng)受壓，從而減少神經(jīng)的器質(zhì)性損傷，加快其功能的恢復(fù)。本組32例患者均接受了手術(shù)治療，骶神經(jīng)受壓不明顯的20例僅行單純牽引復(fù)位及經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，骶神經(jīng)受壓明顯的12例加行后路骶神經(jīng)減壓術(shù)，經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，取得較好療效，且未見明顯手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本組結(jié)果顯示：A組16例神經(jīng)損傷完全恢復(fù)，3例部分恢復(fù)，1例未恢復(fù)；B組6例完全恢復(fù)，5例部分恢復(fù)，1例未恢復(fù)。根據(jù)Majeed評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良13例，中5例，差2例。通過分析本組患者一般臨床資料及治療結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定術(shù)有利于骨折的復(fù)位和骶神經(jīng)損傷的功能恢復(fù)，骶神經(jīng)明顯受壓時需同時行骶神經(jīng)減壓術(shù)。

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