尿胰蛋白酶原－2在不同人群中診斷胰腺炎的陽性預(yù)測值評(píng)價(jià)＊

刁奇志，莫 展，董林玲，高中燕，李 遠(yuǎn)

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶永川402160；2.重慶市永川區(qū)婦女兒童醫(yī)院，重慶永川402160）

胰蛋白酶原（trypsinogen，TPS）是胰蛋白酶的前體，有2種同工酶：胰蛋白酶原－1（TPS－1）和胰蛋白酶原－2（TPS－2）。其中TPS－2是絲氨酸蛋白酶，具有激活基質(zhì)金屬酶功能，能引起組織膠原蛋白的溶解。TPS－2相對(duì)分子質(zhì)量較小，能透過腎小球毛細(xì)血管壁，并在腎小管吸收較少。因此，血液和尿液中的TPS－2濃度相差不大。國內(nèi)外關(guān)于TPS－2診斷胰腺炎的價(jià)值評(píng)價(jià)幾乎都認(rèn)為在靈敏度和特異性方面優(yōu)于淀粉酶（amylase，AMY）和血清脂肪酶，但這些研究幾乎都是在已確診的急腹癥人群內(nèi)或胰腺炎與正常人群間進(jìn)行的［1］，且多篇研究報(bào)告出現(xiàn)了部分非胰腺炎患者尿TPS－2陽性的結(jié)果，但均未研究證實(shí)其原因［2－4］。任何一個(gè)診斷實(shí)驗(yàn)在評(píng)價(jià)其診斷某種疾病的診斷價(jià)值時(shí)，應(yīng)參考被檢測對(duì)象是處于高患病人群或低患病人群，否則單憑檢驗(yàn)結(jié)果易導(dǎo)致誤診。Koshikawa等［5］報(bào)道，胰蛋白酶廣泛存于人體胃、腎臟等器官的上皮組織細(xì)胞中，由于胰蛋白酶原是胰蛋白酶的前體，那么TPS－1和TPS－2也可能廣泛存在于這些組織的上皮細(xì)胞中，而且已有研究證明在腫瘤患者的腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)了較高濃度的 TPS－2表達(dá)［6－7］。因此，其他一些非胰腺炎者（如惡性腫瘤、消化道、腎臟疾病）可能存在尿TPS－2增高現(xiàn)象。對(duì)于胰腺炎而言，急腹癥人群是高發(fā)病率人群，而消化道、腎臟、惡性腫瘤疾病卻是低發(fā)病人群，急腹癥也并非胰腺炎獨(dú)有癥狀，許多胰腺炎低發(fā)病率人群也會(huì)因其他疾病繼發(fā)出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等消化道癥狀，而部分胰腺炎患者最初反而無急腹癥［8］，因此，以往僅在已確診胰腺炎人群或胰腺炎高發(fā)病率人群中比較TPS－2和淀粉酶等其他指標(biāo)診斷胰腺炎的價(jià)值，尚存在局限性。目前，在其他低患病率人群中評(píng)價(jià)尿TPS－2診斷胰腺炎的價(jià)值，國內(nèi)外鮮有報(bào)道。而在這些人群中評(píng)價(jià)TPS－2診斷胰腺炎的價(jià)值，對(duì)避免單憑尿TPS－2檢驗(yàn)結(jié)果而導(dǎo)致的胰腺炎誤診有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月至2011年8月本院部分尿TPS－2陽性患者136例作為研究對(duì)象。研究對(duì)象首診疾病種類包括：惡性腫瘤、消化道潰瘍、腎臟疾病以及急腹癥。首診非急腹癥疾病患者因繼發(fā)出現(xiàn)急腹癥或腹脹、嘔吐等消化道癥狀才進(jìn)行尿TPS－2檢查的，其中惡性腫瘤、消化道潰瘍、腎臟疾病出現(xiàn)急腹癥的例數(shù)共28例，其余存在嘔吐、腹脹、腹部不適等消化道癥狀。

1.2 尿TPS－2定性檢測 采用芬蘭Oy Medix Biochemica Ab公司生產(chǎn)的膠體金液相層析紙條進(jìn)行檢測，濃度大于50μg／mL出現(xiàn)陽性條帶。

1.3 血液、尿液淀粉酶測定 對(duì)以上研究對(duì)象進(jìn)行血液、尿液淀粉酶檢測。方法：麥芽七糖苷法；儀器：日立7600；試劑為寧波美康公司生產(chǎn)。

1.4 影像學(xué)檢查 對(duì)以上研究對(duì)象胰腺進(jìn)行CT掃描。螺旋CT型號(hào)：Lightspeed。生產(chǎn)廠家：美國GE公司生產(chǎn)。

1.5 胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)AMY檢驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)檢查資料，結(jié)合臨床癥狀，根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南草案》［9］判斷研究對(duì)象是否患有胰腺炎。

1.6 尿TPS－2在研究人群中診斷胰腺炎的陽性預(yù)測值評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿TPS－2陽性似然比及尿TPS－2陽性預(yù)測值。陽性似然比（positivelikelihood ratio，PLR）＝真陽性率／假陽性率；陽性預(yù)測值（positivepredictive value，PPV）＝真陽性例數(shù)／總陽性例數(shù)×100%。本研究的真陽性病例為尿TPS－2陽性且確診為胰腺炎的研究對(duì)象，假陽性病例為尿TPS－2陽性但確診為非胰腺炎的研究對(duì)象。根據(jù)有無急腹癥、AMY是否升高，以及首診疾病種類將以上研究對(duì)象分為不同人群，分別計(jì)算各種人群尿TPS－2的PLR及PPV。綜合以上分析結(jié)果客觀評(píng)價(jià)尿TPS－2在不同人群中診斷胰腺炎的陽性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

2.1 TPS－2在本研究所有對(duì)象中診斷胰腺炎的PLR及PPV PLR＝35／101＝0.35，PPV＝35／136×100%＝25.74%。

表1 4類人群的TPS－2診斷胰腺炎PLR比及PPV

2.2 根據(jù)急腹癥及AMY值劃分的不同人群尿TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV 尿TPS－2在急腹癥人群和非急腹癥人群中診斷胰腺炎的PPV分別為52.38%，2.74%；在尿TPS－2陽性同時(shí)AMY升高人群中TPS－2診斷胰腺炎的PPV為65.38%。尿TPS－2在4種人群中診斷胰腺炎的PLR及PPV，見表1。從表1中可以看出在無急腹癥人群中PLR及PPV較低，說明在該人群尿TPS－2陽性患胰腺的可能性較低，特別是同時(shí)AMY正常的人群患胰腺的可能性為零；在急腹癥、AMY正常人群也僅有5%的可能性患胰腺炎；在急腹癥同時(shí)AMY升高人群，尿TPS－2陽性患胰腺炎的可能性較大，概率為74.42%。

2.3 不同首診疾病種類尿TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV在腎臟疾病、消化道潰瘍、惡性腫瘤人群中尿TPS－2診斷胰腺炎的總PPV為1.98%。4類首診疾病的尿TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV見表2，其中63例急腹癥患者中單純急腹癥病例35例，腎臟疾病、消化道潰瘍、腫瘤患者同時(shí)并發(fā)急腹癥28例。從表2數(shù)據(jù)可知在腎臟疾病、消化道潰瘍、惡性腫瘤3類疾病人群中尿TPS－2的PPV值均很低，說明在該3類人群中如果單純出現(xiàn)尿TPS－2陽性患胰腺炎的可能性較小。

表2 4種首診疾病的TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV

3 討 論

一種疾病在不同人群中的發(fā)病率是不一樣的，根據(jù)一個(gè)診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果診斷某種疾病時(shí)還應(yīng)考慮受試對(duì)象所處人群的患病率，即驗(yàn)前概率，否則易導(dǎo)致誤診。驗(yàn)前概率常用指標(biāo)為PLR及PPV。PLR為反映某診斷試驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)，真正患病與未患病的機(jī)會(huì)比，而PPV則反映某診斷試驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)真正患病的概率。

從本研究可知，許多非胰腺炎患者尿TPS－2檢測結(jié)果也是陽性，以前關(guān)于尿TPS－2診斷胰腺炎具有較高特異度和靈敏度的研究結(jié)論，也是在急腹癥或已診斷為胰腺炎的特定人群中進(jìn)行比較分析得到的，對(duì)于那些胰腺炎高患病率人群來說，這個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果可能是正確的，而對(duì)于諸如惡性腫瘤、消化道潰瘍、腎臟疾病等胰腺炎低患病率人群，情況可能不一樣了。本研究結(jié)果表明，在無腹痛及淀粉酶正常的人群，尿TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV均為零，提示該組人群中即使尿TPS－2陽性，患胰腺炎的可能性非常小。PPV為零并不代表這種情況沒有患胰腺炎的可能，這可能與本研究未進(jìn)行大樣本調(diào)查統(tǒng)計(jì)有關(guān)。急腹癥而AMY正常人群，尿TPS－2的PLR也很低，診斷胰腺炎的PPV僅為5%，略高于無急腹癥AMY正常組，該組部分研究對(duì)象的人群診斷胰腺炎的PLR與Jang等［10］報(bào)道的6%～10%相近，說明尿TPS－2陽性、AMY正常的急腹癥患者有患胰腺炎的可能性，但概率不高，準(zhǔn)確概率有待于大樣本統(tǒng)計(jì)分析后得出。AMY升高無急腹癥人群中，尿TPS－2的PLR及PPV分別為0.29和22.22%，證明有部分尿TPS－2陽性的胰腺炎患者僅有腹脹或腹部不適癥狀而無急腹癥，該組部分研究對(duì)象AMY僅略高于正常參考值上限，可能為其他一些原因或?qū)嶒?yàn)誤差導(dǎo)致的AMY升高。急腹癥且AMY升高人群，尿TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV分別為2.91%和74.42%，提示該組人群中，尿TPS－2陽性患胰腺炎的可能性較大，PPV較以往報(bào)道低，這與該組10例最后確診無胰腺炎研究對(duì)象中有8例的AMY濃度未達(dá)到AMY診斷胰腺炎的醫(yī)學(xué)水平有關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，在 AMY升高人群 TPS－2的PPV為65.38%，與曾方銀等［1］的循證評(píng)估結(jié)果相近，而在AMY正常組TPS－2診斷胰腺炎的PPV僅為0.01%，說明AMY對(duì)于胰腺炎確診仍不失為一經(jīng)典參考指標(biāo)。因此，如果僅把急腹癥患者作為胰腺炎的高危人群，而忽略僅有腹脹或腹部不適癥狀而無急腹癥的患者，可能會(huì)導(dǎo)致漏診，但如果僅憑尿TPS－2檢驗(yàn)結(jié)果就診斷胰腺炎又會(huì)導(dǎo)致誤診，這是因?yàn)椴糠忠认傺谆颊甙l(fā)病時(shí)腹痛癥狀不明顯或僅有腹部不適癥狀，而許多非AP疾病又可能繼發(fā)腹痛或腹部不適等消化道癥狀［11－12］，且這些疾病尿TPS－2檢驗(yàn)結(jié)果可能為陽性。在本研究所有對(duì)象的PPV值僅為25.74%及無急腹癥人群中仍有2.74%的研究對(duì)象患有胰腺炎就證明了這一點(diǎn)。

在本研究惡性腫瘤、消化道潰瘍、腎臟疾病人群中，尿TPS－2診斷胰腺炎的總PPV為1.98%，而消化道潰瘍、腎臟疾病多有腹痛或腹脹等消化道癥狀，因此，如果單憑尿TPS－2檢測結(jié)果及癥狀就診斷為胰腺炎，那么在這些人群中就會(huì)導(dǎo)致大量的誤診。當(dāng)然，本研究的標(biāo)本量不是很充足，所涉相關(guān)人群的TPS－2診斷AP的準(zhǔn)確PPV還有待于進(jìn)一步進(jìn)行大樣本統(tǒng)計(jì)分析獲得，而本研究外的其他人群的TPS－2診斷AP的價(jià)值評(píng)價(jià)也有待于進(jìn)一步研究。

總之，不同人群中尿TPS－2診斷胰腺炎的PPV差異較大，如果不考慮胰腺炎的驗(yàn)前概率、不結(jié)合CT影像學(xué)檢查及血尿淀粉酶檢測結(jié)果，而單憑尿TPS－2結(jié)果進(jìn)行診斷，可能會(huì)導(dǎo)致誤診。

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