多平面三維超聲診斷胃癌及術(shù)前T分期應(yīng)用價值

周柱玉，陳亞青，沈 理，張海兵，陸殿元，蔡建榮

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院：1.超聲科 200093；2.崇明分院超聲科；3.崇明分院放射科 202150）

胃癌是最常見的消化道腫瘤，病死率占惡性腫瘤第2位，術(shù)前正確診斷及分期對評估預(yù)后具有重要臨床價值。隨著超聲儀器的快速發(fā)展，超聲在胃癌篩查、TNM分期、可切除性預(yù)測及預(yù)后評價中的作用日益凸顯［1］。多平面三維超聲（multitomography three－dimensional ultrasonography，3D－US）對空腔臟器成像應(yīng)用較少，而應(yīng)用于含氣的消化道則更少。目前，在國內(nèi)偶有報道應(yīng)用3D－US成像技術(shù)診斷胃癌及其術(shù)前分期［2－3］，但都處在探索階段，結(jié)果也不一致。本文主要探討3DUS診斷胃癌及其術(shù)前分期的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2011年9月本院門診及住院的70例胃癌患者，其中男42例，女28例；年齡35～88歲，平均年齡（57.7±8.5）歲。所有患者首先行2D－US檢查，然后行3D－US檢查及增強CT（CE－CT）檢查，70例患者均經(jīng)術(shù)前胃鏡檢查和（或）手術(shù)病理檢查確診。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson 730EXPERT型多功能超聲診斷儀，配備經(jīng)腹二維及三維容積探頭，探頭頻率3.5～6.0MHz，選用腹部檢查條件。儀器具有電影回放、局部放大和組織諧波功能。后處理軟件采用隨機配備的4DView實時三維多平面成像軟件。檢查前3d患者避免進食豆類及牛奶等產(chǎn)氣食品，禁食、禁飲8～12h。先空腹平臥位常規(guī)掃查中上腹；隨后吞飲杭州胡慶馀堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司生產(chǎn)的“心璋”牌胃窗超聲造影劑1包（先用冷開水300mL調(diào)成糊狀并浸泡15 min以上，再60℃溫開水300mL調(diào)制成均勻懸混液）。檢查前快速吞飲400mL造影劑，然后在患者吞飲剩余造影劑同時進行2D－US掃查，觀察食管下段及賁門開放情況。取站立位、半坐位、平臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位等多體位。探頭置于患者左側(cè)腹部，斜冠狀位可以充分顯示胃角及胃小彎側(cè)病變。觀察病灶位置、形態(tài)大小、有無潰瘍、病變浸潤深度及范圍、胃周淋巴結(jié)及周圍臟器受累情況。同時動態(tài)觀察胃蠕動、胃腔有無梗阻等情況。然后切換三維容積探頭啟動3D－US成像，根據(jù)需要調(diào)整取樣框大小和掃查角度（一般為75°），觀察腫瘤的空間位置及形態(tài)、腫瘤血供情況，對腫瘤基底部浸潤胃壁的深度、范圍并進行聲像圖分期。分期方法依據(jù)1997年修訂的UICC（union for international cancer control，UICC）（第5版）標準［4］進行TNM分期方法，共分4期，T1：腫痛侵及固有膜或黏膜下層；T2：腫瘤侵及肌層或漿膜下層；T3：腫瘤穿透漿膜，但未侵及鄰近組織；T4：腫瘤侵及鄰近組織。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包處理。兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2D－US、3D－US及CE－CT對胃癌的診斷結(jié)果 見表1。

2.2 2D－US、3D－US及CE－CT對T分期比較 見表2、圖1～4。

表1 2D－US、3D－US及CE－CT對胃癌檢出結(jié)果

表2 2D－US、3D－US及CE－CT對胃癌T分期情況比較

圖1 T1期胃癌多平面聲像圖

圖2 T2期胃癌（潰瘍型胃癌）

圖3 T3期胃癌多平面聲像圖

圖4 T4期胃癌（潰瘍形胃癌）

3 討 論

3.1 3D－US與2D－US、CE－CT對胃癌診斷正確率比較 3DUS的優(yōu)點在是二維成像基礎(chǔ)上，通過適當選擇感興趣區(qū)域和切面旋轉(zhuǎn)，獲得病灶的3個甚至多個平面，即分別垂直于A、B、C軸的平面，從不同斷面圖顯示腫瘤形態(tài)、大小、浸及范圍等信息。A平面即與聲束一致方向的平面，也是常規(guī)2D－US顯示的切面，對腫瘤基底部的浸潤情況顯示較為清晰。B平面為探頭掃查方向不變，以掃查方向為軸心旋轉(zhuǎn)90°而成的平面；C平面為分別垂直于A、B的一個平面，相當于與探頭表面相平行的一個冠狀切面，該平面通過重建所得的虛擬平面，可顯示病變的范圍、表面及內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與周圍正常胃壁關(guān)系［5］。本研究采用2D－US、3D－US及CE－CT 3種檢查方法對70例胃癌患者進行術(shù)前T分期，結(jié)果顯示2D－US、3D－US及CE－CT的診斷準確率分別為 81.4%（57／70）、94.2%（66／70）及78.5%（55／70）。三者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2D－US、3D－US的診斷準確率均高于CE－CT，以3D－US的診斷準確率最高。采用3D－US成像可以彌補2D－US單平面成像信息量的不足，從而提高胃癌的診斷準確率。

本研究中，2D－US與3D－US對胃癌的診斷準確率均高于CE－CT。分析其原因：（1）無論是2D－US還是3D－US，均采用高回聲型造影劑充盈胃腔，消除了胃腔內(nèi)氣體和黏液的圖像質(zhì)量的干擾，對T1、T2期病變顯示有較高敏感性［6］。（2）超聲為任意切面掃查，不同位置病變均可以獲得與胃壁垂直的切面聲像圖。即使是胃角病變，也可以較為方便的應(yīng)用冠狀面成像，降低了誤診、漏診率。

3.2 3D－US在胃癌T分期中的應(yīng)用價值 本組病例3D－US對胃癌T分期準確率略高于2D－US，原因在于前者增加了另外兩垂直平面信息，增加了病變的空間信息量，減少了T分期的過深和過淺誤判。通過3D－US成像，同時顯示A、B、C 3個平面，而這3個平面交叉顯示浸潤深度的信息，可以提高T分期診斷準確率。因此，采用多平面成像技術(shù)，對胃癌的腫瘤病變浸潤深度可以提供更豐富的信息，明顯提高胃癌術(shù)前T分期準確率［7］。

3.3 3D－US與其他檢查方法比較 胃鏡檢查結(jié)果是胃癌的術(shù)前診斷金標準，可以觀察腫瘤的大小、數(shù)目及形態(tài)等情況，但是難以顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及浸潤胃壁的深度，無法對腫瘤進行T分期。CE－CT是臨床診斷胃癌的常用影像學方法之一，但其T分期準確率差異較大［8］。胃腔充盈不良是導(dǎo)致檢出率低的主要原因，而陽性造影劑掩蓋病灶和胃腔充盈不良則導(dǎo)致T分期準確率低［9］。另外，CE－CT有較大劑量X線輻射和造影劑過敏。而3D－US方法從多平面、多角度顯示腫瘤，因此是一種無創(chuàng)、簡便的診斷方法，較胃鏡及CE－CT有一定優(yōu)勢。

3.4 3D－US應(yīng)用于胃癌診斷及T分期的局限性及對策 盡管3D－US多平面成像技術(shù)對胃癌T分期準確率較高，但仍有不少局限性。因此，在診斷過程中應(yīng)注意以下幾個問題：

3.4.1 造影劑對圖像質(zhì)量影響 本組病例檢查所使用的胃窗造影劑，為高回聲型造影劑，可消除胃腔內(nèi)氣體和黏液對圖像質(zhì)量的干擾，對低回聲病變顯示效果較好，與無回聲型造影劑比較，對胃壁病變的檢出率明顯提高，但此類造影劑不適合用于表面成像模式。因此，本研究所有病變均采用3平面同時顯像和X線成像模式，利用A、B平面顯示病變浸潤深度，C平面顯示病變形態(tài)及與周圍正常胃壁關(guān)系。如飲水后進行表面成像，可以顯示病灶C平面，觀察病灶的黏膜面，從而獲得與胃鏡或大體病例表面較一致的聲像圖。

3.4.2 胃腔充盈度對3D－US病變檢出影響 3D－US對胃癌的診斷和T分期的前提條件是胃腔充分擴張。在充分充盈狀態(tài)下，正常胃壁厚度均在5mm以下；而在空腹和不充分充盈狀態(tài)下，胃壁厚度可達6～10mm。胃腔充盈不佳、胃壁相對較厚，是造成淺表性病變或較小病變漏診的主要原因。因此，充分充盈胃腔是檢出T1、T2期胃癌的關(guān)鍵。本組病例中有2例胃竇部胃癌因胃腔充盈不全而誤診為胃竇炎。對于胃竇部病變，胃腔充盈不充分，觀察時可以利用胃蠕動與否進行鑒別。一般情況下，腫瘤性病變局部胃壁蠕動明顯減弱或基本消失，而良性病變（如炎癥）胃壁蠕動減弱不明顯［10］。

3.4.3 胃癌T分期準確率差異 本組病例中，3種檢查方法對T1、T2分期符合率均低于T3、T4分期。分析其原因：（1）T1、T2期病變患者上消化道癥狀較輕，占就診者的比例較少；（2）潰瘍型胃癌的T1、T2期改變良性潰瘍鑒別困難。黃品同等［11］通過雙重超聲造影觀察病變組織強化范圍、增強方式分析，可以提高T分期準確率。

3.4.4 2D－US聲像圖對3D－US成像質(zhì)量影響 3D－US成像是在2D－US掃查的基礎(chǔ)上通過重建、旋轉(zhuǎn)技術(shù)獲得的多平面圖像，因此，任何影響2D－US成像的因素，均可不同程度影響3D－US成像質(zhì)量。如造影劑回聲不均勻、腹式呼吸幅度過大、胃蠕動波、掃查角度過大（延長掃描時間）及患者肥胖等因素影響3D－US成像質(zhì)量。在操作過程中，針對圖像質(zhì)量較差的患者，采用組織諧波成像、一鍵優(yōu)化等技術(shù)可以提高圖像成像質(zhì)量。另外，設(shè)置合理的掃查角度、減少掃描時間以減少呼吸運動和胃蠕動，提高圖像質(zhì)量［12］。

3D－US對于胃癌術(shù)前診斷和分期準確率較高，是2D－US及胃鏡檢查的重要補充檢查手段，但其操作較復(fù)雜，影響圖像質(zhì)量的因素較多。如果將2D－US、3D－US、CT及胃鏡多種檢查方法緊密結(jié)合應(yīng)用，相互印證及補充，對胃癌的診斷與術(shù)前分期價值更大。

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